AW | 2018 11 27 23:04 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY
Primeras lecturas del accidente del vuelo JT-610 del Boeing 737-8 MAX de la aerolínea Lion Air
El Informe Preliminar se dará el próximo Miércoles, 28 Noviembre 2018 por medio de la KNKT de Indonesia. Los pilotos del vuelo JT-610 de Lion Air lucharon contra el sistema de control de vuelo del Boeing 737-8 MAX, según los primeros reportes de la Grabadora de Datos de Vuelo (FDR). Los datos del vuelo fatal del 29 Octubre 2018 en el que murieron 189 personas y del vuelo del mismo día del día anterior, plantean preguntas sobre tres factores que parecen haber contribuido al accidente.
La lectura de un instrumento clave en el vuelo JT-610 de Lion Air fue defectuosa, incluso cuando los pilotos salieron del taxeo antes de despegar. Tan pronto como el Boeing 737-8 MAX estaba en el aire, la columna de control del capitán comenzó a temblar como una advertencia de pérdida. Desde el momento en que retrajeron los alerones a aproximadamente 3.000 pies, los dos pilotos lucharon por el espacio de 10 minutos, contra un nuevo sistema de control de vuelo antibloqueo que presionó implacablemente la nariz del avión 26 veces antes de perder el control. Aunque los pilotos respondieron a cada movimiento de nariz abajo levantando la nariz de nuevo, misteriosamente no hicieron lo que habían hecho los pilotos en el vuelo del día anterior: simplemente apagaron el sistema de control de vuelo.
El detalle se revela de los datos obtenidos del FDR del vuelo fatal y al vuelo anterior de la misma aeronave con registro PK-LQP, al Parlamento de Indonesia por el Comité Nacional de Seguridad del Transporte (KNKT) de indonesia. Los datos serán informados el próximo Miércoles, 28 Noviembre 2018 en Indonesia.
Los datos del registrador de vuelo se presentan como una serie de gráficos de líneas que brindan una imagen clara de lo que estaba sucediendo con los sistemas de la aeronave cuando el avión rodó en tierra, despegó y voló durante solo 11 minutos. Los datos apuntan a tres factores que parecen haber contribuido al desastre:
> Un defecto de diseño potencial en la nueva incorporación de Boeing al Sistema de Control de Vuelo del Boeing 737-8 MAX y una falta de comunicación con las aerolíneas sobre el sistema.
> El desconcertante fallo de los pilotos de Lion Air para reconocer lo que estaba sucediendo y ejecutar un procedimiento estándar para apagar el sistema defectuoso.
> Un déficit de mantenimiento de Lion Air que permitió que el avión volara repetidamente sin reparar la llave del sensor que estaba suministrando información falsa a la computadora de vuelo en vuelos anteriores.
Sistema anti-bloqueo activado
Peter Lemme, un ex-ingeniero de Control de Vuelo de Boeing que ahora es consultor de aviónica y comunicaciones por satélite, analizó los gráficos minuto a minuto. Dijo que los datos muestran que el nuevo sistema de Boeing, llamado MCAS (Sistema de aumento de características de maniobra), «se activó de manera persistente» tan pronto como los flaps/slots del ala se retrajeron. Los datos confirman que un sensor que mide el ángulo de ataque del avión, el ángulo entre las alas y el flujo de aire, estaba alimentando una lectura defectuosa a la computadora de vuelo. Los dos sensores de ángulo de ataque a cada lado de la nariz del chorro diferían en unos 20 grados en sus mediciones, incluso durante la fase de rodaje en tierra cuando el paso del avión estaba nivelado. Una de esas lecturas fue claramente errónea.
En cualquier vuelo dado, la computadora de vuelo toma datos de solo uno de los sensores de ángulo de ataque (AOA), aparentemente por simplicidad de diseño. En este caso, la computadora interpretó la lectura de AOA como un ángulo demasiado alto, lo que sugiere un estancamiento inminente que requirió que el MCAS se activara y salvara el avión. Cuando el sistema MCAS presionó el morro hacia abajo, el capitán lo subió repetidamente hacia arriba, probablemente usando interruptores de pulgar en la columna de control. Pero cada vez, el sistema MCAS, tal como fue diseñado, se activó para girar la cola horizontal y empujar la nariz hacia abajo nuevamente.
Los datos muestran que después de este ciclo repetido 21 veces, el capitán cedió el control al primer oficial y el MCAS luego presionó la nariz dos veces más, esta vez sin una respuesta del piloto. Después de algunos ciclos más de esta lucha, con la cola horizontal ahora cerca del límite de su movimiento, el capitán reanudó el control y tiró de la columna de control con gran fuerza, pero esta vez fue demasiado tarde, la aeronave Boeing 737-8 MAX se zambulló en el mar a más de 500 millas por hora.
Vuelo anterior, igual situación
Sorprendentemente, los cuadros de datos correspondientes a la caja negra del vuelo del mismo avión el día anterior muestran que los pilotos de ese vuelo anterior se encontraron más o menos exactamente en la misma situación. Una vez más, los sensores del Ángulo de Ataque (AOA) estaban desincronizados desde el principio. Una vez más, la columna de control del capitán comenzó a temblar, una advertencia de pérdida, en el momento del despegue. Nuevamente, el MCAS comenzó a empujar la nariz hacia abajo tan pronto como las aletas se retrajeron. Inicialmente, la tripulación reaccionó igual que los pilotos de JT-610, pero después de una docena de ciclos de la nariz bajando y empujándola hacia arriba, parece que apagaron el MCAS usando dos interruptores de corte estándar en el pedestal de control. No hubo más movimientos de nariz hacia abajo sin orden. Durante el resto del vuelo, controlaron el lanzamiento del avión manualmente y todo fue normal. El jet continuó a su destino y aterrizó a salvo.
Debido a que la Grabadora de Voz de la Cabina (CVR) del piloto aún no se ha recuperado del fondo marino, es un misterio por qué los pilotos del vuelo JT-610 no reconocieron que eran los movimientos del timón de profundidad no controlados que empujaban la nariz hacia abajo. Junto a sus asientos, una rueda grande, llamada Rueda Estabilizadora, que gira cuando gira la cola horizontal, habría estado girando rápida y ruidosamente. Este movimiento no comandado, que podría ser provocado por otras fallas además del MCAS, se denomina Estabilizador de Fuga y los pilotos están entrenados para enfrentarlo en un procedimiento breve y directo que se encuentra en el manual de vuelo. Pulsar dos interruptores de corte para el movimiento por completo. De alguna manera, los pilotos ignoraron la rueda estabilizadora giratoria, tal vez distraída por el temblor de la columna de control, llamada «agitador de varilla», y las luces de advertencia en su pantalla que habrían indicado desacuerdo entre los sensores AOA y las consiguientes fallas en las lecturas de velocidad aerodinámica y altitud. Aún así, su incapacidad para cerrar los movimientos automáticos de la cola es desconcertante. «Nadie esperaría que un piloto se sentara allí y jugara con el sistema 25 veces antes de que el sistema ganara. Este avión no debería haberse estrellado. Hay factores humanos involucrados, dijo Peter Lemme.
Fallo de diseño
Aunque presuntamente la tripulación de vuelo fuese parcialmente culpable, la secuencia de esta tragedia también apunta a un posible defecto de diseño en el sistema MCAS de la línea Boeing 737 MAX. La secuencia fue activada por un solo sensor AOA defectuoso. Un llamado «punto único de falla» que podría derribar un avión es absolutamente un anatema en los protocolos de seguridad de la aviación.
Peter Lemme, quien diseñó los controles de vuelo en Boeing, dijo que «aunque el mal funcionamiento de la AOA es un punto único de falla del equipo, algo que los aviones están diseñados rigurosamente para evitar, en las categorías de seguridad utilizadas para la certificación representa una falla peligrosa, no un solo punto de fallo catastrófico».
La diferencia es cuando los pilotos tienen a su disposición una forma directa de salir del peligro. Por ejemplo, si un motor falla en un avión, los pilotos entrenados saben exactamente qué hacer para desviar y aterrizar de manera segura. Si no lo hacen, por supuesto, la falla del motor hará que el avión baje. Pero la reacción de los pilotos adecuada es una parte esperada del sistema de seguridad.
El ex-ingeniero de Control de Vuelo, Peter Lemme, expresó que al agregar el MCAS al Boeing 737-8 MAX, los ingenieros de diseño del sistema Boeing deben haber «juzgado que un mal funcionamiento del sensor AOA sería un modo de falla peligroso, no catastrófico, porque los pilotos pueden lanzar los interruptores de corte”. En el análisis de sistemas de aviación para fines de certificación, una falla peligrosa debe tener una probabilidad de no más de una en 10 millones. Una falla catastrófica debe tener una probabilidad de menos de uno en mil millones, lo que significa que nunca debe ocurrir en la vida de un avión. Sin embargo, aparte del diseño del sistema, Boeing también debe responder preguntas sobre cuánta información proporcionó a los pilotos sobre el nuevo sistema MCAS para el cual se supone que proporcionan un respaldo de seguridad.
El Capitán Dennis Tajer, Presidente del Comité de Comunicaciones de la Asociación de Pilotos Aliados (APA), el sindicato que representa a los pilotos de American Airlines, dijo que los pilotos de las aerolíneas «se enorgullecen de ser una de las capas del éxito del sistema de seguridad», pero le preocupa que no haya nada en el manual de vuelo sobre el sistema MCAS. “Somos parte del sistema de seguridad, sí. Pero no ha proporcionado conocimiento del sistema de la aeronave. Boeing cuenta con los pilotos como una segunda línea de seguridad. Pero no informarles es minar tu propia filosofía», dijo Tajer. Contrastó el mal funcionamiento del MCAS en el vuelo de Lion Air y la falta de conocimiento del sistema antes del accidente con lo que sucede cuando un motor falla en vuelo. «Tengo una sección completa del motor en mi manual. Sé todo sobre el sistema. Tenemos que tener la información», dijo Tajer.
Tras el accidente y la directiva de aeronavegabilidad de la FAA, cada piloto de flota del Boeing 737 del mundo ahora sabe que este sistema puede desactivarse. Pero la tripulación del JT-610 carecía de información completa.
Una solución de software
Peter Lemme dijo que el accidente de Lion Air inevitablemente llevará a una reevaluación del diseño del sistema MCAS. En su opinión, no se trataba de que los ingenieros de diseño de Boeing ignoraran las consecuencias de una falla de un solo sensor. «Se trata de sobrevaluar la respuesta de los pilotos. Estoy seguro de que los diseñadores de sistemas que aprobaron esto asumieron que el piloto golpearía los interruptores de corte y seguiría adelante».
En retrospectiva, cuando los ingenieros realicen una evaluación calmada, probablemente llegarán a la conclusión de que no se debe permitir que una sola entrada active el sistema. El MCAS está diseñado para activarse solo en circunstancias extremas a las que un avión de pasajeros no debería enfrentarse: algo así como un giro de alto estancamiento o de alta tensión, que experimenta muchas veces la fuerza de gravedad ordinaria y que se aproxima. Solo debe activarse cuando los sensores están seguros de que esa es la situación. «Se necesita una segunda entrada para hacer ese juicio», dijo Lemme. También se podría insertar algo de lógica para considerar la confiabilidad de las lecturas de AOA cuando el avión todavía está en tierra. Dicha solución es relativamente fácil de instalar, ya que solo implicará cambios de software, dijo.
Boeing en una declaración dijo que está «tomando todas las medidas para comprender completamente todos los aspectos de este accidente. Analizaremos cualquier información adicional a medida que esté disponible».
Procedimiento Mantenimiento de Lion Air
Una tercera área de intenso escrutinio como resultado de los datos de vuelo son los procedimientos de mantenimiento de Lion Air. ¿Por qué el sensor AOA seguía sin funcionar, cuando en el vuelo anterior había estado dando las mismas señales erróneas? Informes anteriores de Indonesia indicaron que el sensor AOA había sido reemplazado después de uno de su vuelo anterior. Si es así, el problema claramente no fue resuelto. De hecho, los informes indican que el sensor AOA había estado actuando para una serie de vuelos, no solo el día antes del accidente fatal. Lion Air tiene un historial de seguridad muy pobre y ha sido acusado de escatimar en mantenimiento para reducir costos.
Peter Lemme dijo que en un análisis de seguridad de la aviación, se requiere un mantenimiento oportuno para corregir las fallas para reducir la exposición de la tripulación. «Este avión voló repetidamente con fallas que deberían haber sido reparadas. Eso aumentó la exposición de las fallas a más tripulaciones de vuelo, hasta que encontró una tripulación de vuelo que no pudo manejar la situación», expresó el ex-ingeniero de Control de Calidad de Boeing Commercial Airplane.
Lion Air JT-610 | Day 30
First readings of the JT-610 flight accident of the Lion Air airline Boeing 737-8 MAX
The Preliminary Report will be given next Wednesday, November 28, 2018 through the KNKT of Indonesia. The pilots of JT-610 flight of Lion Air fought against the flight control system of the Boeing 737-8 MAX, according to the first reports of the Flight Data Recorder (FDR). The data of the fatal flight of 29 October 2018 in which 189 people died 
and of the flight of the same day of the previous day, raise questions on three factors that seem to have contributed to the accident.
The reading of a key instrument on Lion Air’s JT-610 flight was flawed, even when the pilots left the taxi before taking off. As soon as the Boeing 737-8 MAX was in the air, the captain’s control column began to tremble as a warning of loss. From the moment they retracted the ailerons to approximately 3,000 feet, the two pilots fought for the space of 10 minutes, against a new antilock flight control system that relentlessly pressed the nose of the plane 26 times before losing control. Although the pilots responded to each nose-down movement by raising their nose again, they mysteriously did not do what the pilots had done on the previous day’s flight: they simply turned off the flight control system.
The detail is revealed from the data obtained from the FDR of the fatal flight and from the previous flight of the same aircraft with PK-LQP registration, to the Indonesian Parliament by the National Transport Safety Committee (KNKT) of Indonesia. The data will be informed next Wednesday, 28 November 2018 in Indonesia.
The flight recorder data is presented as a series of line graphs that provide a clear picture of what was happening with the aircraft systems when the aircraft rolled on the ground, took off and flew for only 11 minutes. The data points to three factors that seem to have contributed to the disaster:
A potential design flaw in the new addition of Boeing to the Flight Control System of the Boeing 737-8 MAX and a lack of communication with airlines about the system.
> The disconcerting failure of the Lion Air pilots to recognize what was happening and execute a standard procedure to shut down the faulty system.
> A maintenance deficit of Lion Air that allowed the aircraft to fly repeatedly without repairing the sensor key that was supplying false information to the flight computer on previous flights.
Anti-blocking system activated
Peter Lemme, a former Boeing Flight Control engineer who is now an avionics and satellite communications consultant, analyzed the minute-by-minute charts. He said the data shows that Boeing’s new system, called MCAS (Maneuvering Feature Enhancement System), «was activated persistently» as soon as the wing flaps/slots were retracted. The data confirms that a sensor that measures the aircraft’s angle of attack, the angle between the wings and the air flow, was feeding a faulty reading to the flight computer. The two attack angle sensors on each side of the nose of the jet differed by about 20 degrees in their measurements, even during the taxi phase on the ground when the plane was level. One of those readings was clearly wrong.
In any given flight, the flight computer takes data from only one of the angle of attack (AOA) sensors, apparently for simplicity of design. In this case, the computer interpreted the reading of AOA as too high an angle, suggesting an impending stalemate that required the MCAS to activate and save the plane. When the MCAS system pressed the nose down, the captain repeatedly climbed it up, probably using thumb switches in the control column. But each time, the MCAS system, as designed, was activated to rotate the horizontal tail and push the nose down again.
The data shows that after this cycle repeated 21 times, the captain gave control to the first officer and the MCAS then pressed the nose twice more, this time without a response from the pilot. After a few more cycles of this fight, with the horizontal tail now near the limit of its movement, the captain resumed control and pulled the control column with great force, but this time it was too late, the Boeing 737-8 MAX aircraft dived into the sea at more than 500 miles per hour.
Previous flight, same situation
Surprisingly, the data boxes corresponding to the black box of the flight of the same plane the previous day show that the pilots of that previous flight were more or less exactly in the same situation. Once again, the Attack Angle Sensors (AOA) were out of sync from the start. Once again, the captain’s control column began to tremble, a warning of loss, at the moment of takeoff. Again, the MCAS began to push the nose down as soon as the fins retracted. Initially, the crew reacted the same as the JT-610 pilots, but after a dozen nose cycles down and pushing it up, it seems that they turned off the MCAS using two standard cut-outs on the control pedestal. There were no more nose movements down without order. During the rest of the flight, they controlled the launch of the plane manually and everything was normal. The jet continued to its destination and landed safely.
Because the pilot’s Cockpit Voice Recorder (CVR) has not yet recovered from the seabed, it is a mystery why the JT-610 flight pilots did not recognize that they were the uncontrolled rudder movements that were pushing the nose down. Next to their seats, a large wheel, called the Stabilizer Wheel, which rotates when the horizontal tail rotates, would have been spinning rapidly and loudly. This non-commanded movement, which could be caused by other faults besides the MCAS, is called Leakage Stabilizer and the pilots are trained to face it in a brief and direct procedure found in the flight manual. Press two cutoff switches for full movement. Somehow, the pilots ignored the rotating stabilizer wheel, perhaps distracted by the shaking of the control column, called the «rod agitator», and the warning lights on its screen that would have indicated disagreement between the AOA sensors and the consequent ones. Failures in aerodynamic velocity and altitude readings. Even so, his inability to close the automatic movements of the tail is disconcerting. «Nobody would expect a pilot to sit there and play with the system 25 times before the system wins, this plane should not have crashed in. There are human factors involved», said Peter Lemme.
Design failure
Although the flight crew was allegedly partially guilty, the sequence of this tragedy also points to a possible design flaw in the MCAS system of the Boeing 737 MAX line. The sequence was activated by a single faulty AOA sensor. A so-called «single point of failure» that could knock down an airplane is absolutely anathema to aviation security protocols.
Peter Lemme, who designed the flight controls at Boeing, said that «although the AOA malfunction is a single point of equipment failure, something that aircraft are rigorously designed to avoid, in the safety categories used for certification. it represents a dangerous fault, not a single point of catastrophic failure».
The difference is when the pilots have at their disposal a direct way out of danger. For example, if an engine fails on an airplane, trained pilots know exactly what to do to safely deflect and land. If they do not, of course, the engine failure will make the plane go down. But the proper reaction of pilots is an expected part of the security system.
Former Flight Control engineer Peter Lemme said that by adding the MCAS to the Boeing 737-8 MAX, Boeing system design engineers must have «judged that a malfunction of the AOA sensor would be a dangerous failure mode, not catastrophic, because pilots can throw cut-off switches». In the analysis of aviation systems for certification purposes, a dangerous failure must have a probability of no more than one in 10 million. A catastrophic failure must have a probability of less than one in a billion, which means it should never happen in the life of an airplane, however, apart from the design of the system, Boeing must also answer questions about how much information it provided to pilots about the new MCAS system for which They are supposed to provide a backup of security.
Captain Dennis Tajer, Chairman of the Communications Committee of the Allied Pilots Association (APA), the union representing American Airlines pilots, said airline pilots «take pride in being one of the layers of success for the airline. security system», but he is concerned that there is nothing in the flight manual about the MCAS system. «We are part of the security system, yes. But he has not provided knowledge of the aircraft system. Boeing has the pilots as a second security line. But not informing them is undermining your own philosophy», said Tajer, who contrasted the MCAS malfunction in the Lion Air flight and the lack of knowledge of the system before the accident with what happens when an engine fails in flight full engine in my manual. «I know everything about the system. We have to have the information», said Tajer.
After the accident and the airworthiness directive of the FAA, every pilot of the Boeing 737 fleet in the world now knows that this system can be deactivated. But the crew of the JT-610 lacked complete information.
A software solution
Peter Lemme said the Lion Air crash will inevitably lead to a re-evaluation of the MCAS system design. In his opinion, it was not that Boeing’s design engineers ignored the consequences of a single sensor failure. «It’s about overvaluing the pilots’ response, I’m sure the system designers who approved this assumed that the pilot would hit the cut-off switches and move on».
In retrospect, when engineers perform a calm assessment, they will probably come to the conclusion that a single entry should not be allowed to activate the system. The MCAS is designed to activate only in extreme circumstances that a passenger plane should not face: something like a high stagnation or high voltage turn, which often experiences the ordinary and approaching gravity. It should only be activated when the sensors are sure that this is the situation. «A second entry is needed to make that judgment», Lemme said. Some logic could also be inserted to consider the reliability of the AOA readings when the aircraft is still on the ground. This solution is relatively easy to install, since it will only involve software changes, he said.
Boeing in a statement said it is «taking all measures to fully understand all aspects of this accident, and we will analyze any additional information as it becomes available».
Procedure Lion Air Maintenance
A third area of intense scrutiny as a result of flight data is Lion Air’s maintenance procedures. Why was the AOA sensor still not working, when on the previous flight it had been giving the same wrong signals? Previous reports from Indonesia indicated that the AOA sensor had been replaced after one of its previous flight. If so, the problem was clearly not resolved. In fact, reports indicate that the AOA sensor had been operating for a series of flights, not just the day before the fatal accident. Lion Air has a very poor safety record and has been accused of skimping on maintenance to reduce costs.
Peter Lemme said that in an aviation safety analysis, timely maintenance is required to correct faults to reduce crew exposure. «This plane flew repeatedly with faults that should have been repaired, which increased the exposure of the faults to more flight crews, until it found a flight crew that could not handle the situation», said the ex-engineer of Quality Control of Boeing Commercial Airplane. A \ W
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SOURCE: Airgways.com
DBk: Dephub.go.id / Seattletimes.com / Airgways.com
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