AW | 2019 10 29 23:17 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY

Primer aniversario del vuelo JT-610 de Lion Air

El vuelo JT-610 de Lion Air despegó del Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta de Jakarta, República de Indonesia a las 06:20 a.m del 29 Octubre 2018. Menos de 13 minutos después se estrelló en el Mar de Java, falleciendo todos a bordo. Este accidente marca el primero de dos accidentes fatales de la aeronave Boeing 737 MAX al poco tiempo de salir nuevo de fábrica. Un segundo avión se estrelló sobre Etiopía el 10 Marzo 2019, lo que provocó la puesta a tierra del avión y hundió a Boeing en una aguda crisis en curso.

Reporte Final

El Informe Final, publicado por los investigadores la semana pasada, señaló fallas en el diseño del avión de Boeing, así como errores de la aerolínea y su personal. La línea de tiempo que describe muestra a la tripulación luchando para controlar el avión, ya que el software automático anti-bloqueo, conocido como MCAS, anuló sus instrucciones y empujó la nariz hacia abajo más de 20 veces. Se estrelló contra el mar de Java a unas 450 mph.

 

Cronología del accidente vuelo JT-610 Lion Air

06:18 a.m.: El vuelo JT-610 recibió autorización para despegar del Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta. A bordo se encuentran 189 personas: 181 pasajeros, 2 pilotos y 6 auxiliares de vuelo. Estaba destinado a Pangkal Pinang en la isla indonesia de Bangka. Antes de que el avión despegara, la tripulación notó que las condiciones climáticas en la ruta eran buenas.

06:20:16 a.m.: Se registraron lecturas inusuales mientras aún estaban en el suelo, menos de 30 segundos antes del despegue. Dos pantallas en la cabina registraron diferentes velocidades del viento, mientras que los dos sensores de ángulo de ataque del avión, que miden su orientación en el aire, no estuvieron de acuerdo en 21 grados sustanciales.

06:20:32 a.m.: El avión experimentó una advertencia de «sacudidor de la columna de control», que sacude físicamente los controles del avión para alertar a los pilotos de una posible pérdida. Continuó durante la mayor parte del vuelo.

06:20:37 a.m.: El avión emitió una «advertencia de configuración de despegue», una alerta genérica que señala posibles problemas. El informe dice que el capitán consultó la alerta, pero no da más detalles.

06:20:40 a.m.: El Comandante (CMD) está volando. Los problemas comienzan a ser espesos y rápidos.

06:20:44 a.m.: Los sensores comenzaron a grabar dos velocidades aéreas diferentes. El Primer Oficial (FO) le preguntó al capitán cuál es el problema y si deberían regresar. El no respondió.

06:21:12 a.m.: El Primer Oficial le dijo al capitán que los sensores a bordo estaban dando dos lecturas de altitud diferentes, a más de 200 pies de distancia. El Capitán habló con un controlador de tránsito aéreo en la terminal, quien dijo que subiera más alto.

06:21:28 a.m.: El Primer oficial le pidió al controlador que confirmara la altitud del avión. El controlador dijo que era 900 pies. En el avión, una pantalla decía 790 pies, la otra decía 1.040 pies.

06:21:37 a.m.: El Capitán le pidió al Primer Oficial que revisara una lista de verificación memorizada para saber qué hacer cuando el avión está dando lecturas de velocidad aérea poco confiables. El primer oficial no respondió. El FO sugirió volar a favor del viento, lo que el Capitán rechazó.

06:21:52 a.m.: El Primer Oficial pidió permiso para pasar a un patrón de espera, citando un «problema de control de vuelo». El Controlador no respondió a la solicitud de patrón de espera y luego no recordó que se había realizado.

06:22:04 a.m.: Después de una sugerencia del Primer Oficial, el Capitán ajustó las aletas del avión desde la configuración «Flaps 5» a la configuración más plana «Flaps 1». Luego le pidió al Primer Oficial que se hiciera cargo de los controles.

06:22:15 a.m.: El Controlador notó queque la altitud del avión estaba disminuyendo, de 1,700 pies a 1,600 pies. Los controles del avión todavía mostraban dos velocidades diferentes.

06:22:24 a.m.: El capitán y el Controlador acordaron que el avión debería subir a 5.000 pies. El avión aún mostraba dos velocidades diferentes.

06:22:32 a.m.: Una alarma advirtió que el avión volaba en un ángulo pronunciado. La caja negra mostraba que el avión se inclinó brevemente a 35º (grados), como para girar.

06:22:44 a.m.: El avión, que parece no haber llegado a los 5.000 pies planeados, desciende rápidamente 600 pies. Ha estado en el aire solo dos minutos.

06:22:48 a.m.: Los sensores en el avión están radicalmente en desacuerdo sobre su Ángulo de Ataque (AOA). Uno dice que el avión está volando con su nariz apuntando 18º grados hacia arriba, el otro dice que está volando con la nariz 3º grados hacia abajo. Los sensores de ángulo de ataque comparan el ángulo de las alas con la dirección del avión, para establecer la orientación del avión en el cielo.

06:23:00 a.m.: El avión advierte de baja velocidad. Todavía hay lecturas contradictorias de lo rápido que realmente está yendo.

06:23:04 a.m.: El Agitador de Palanca de la columna de control advirtió nuevamente de una posible pérdida. El avión advierte sobre la velocidad excesiva y la velocidad insuficiente.

06:23:09 a.m.: El Capitán le pidió al Primer Oficial una lista de verificación memorizada de qué hacer, pero no obtuvo respuesta.

06:23:15 a.m.: Un sistema automático a bordo del avión comienza a forzar su nariz hacia abajo, activándose durante 11 de los siguientes 17 segundos.

De acuerdo con la línea de tiempo, esto aún no responde al sistema MCAS que finalmente obligará al avión a estrellarse.

06:23:39 a.m.: La grabadora de voz de la cabina capta el sonido de las páginas de papel pasando, lo que sugiere que los pilotos miraron un manual. El Capitán giró la nariz del avión.

06:23:48 a.m.: El Primer Oficial emitió la advertencia «Control de Vuelo a Baja Presión», que parece referirse a la presión en los Sistemas Hidráulicos que controlan el avión. Por separado, suena una advertencia de altitud.

06:24:05 a.m.: El capitán nuevamente solicitó una lista de verificación de qué hacer cuando no se puede confiar en los registradores de velocidad del avión, pero el Primer Oficial dijo que no podía encontrarlo. La grabadora de voz de la cabina volvió a captar el sonido de las páginas.

06:24:52 a.m.: Las aletas del avión cambiaron de posición, aunque la grabadora de voz de la cabina no notó ninguna discusión sobre cómo cambiarlas. El Controlador dio instrucciones para cambiar la dirección y altitud del avión. El Capitán levantó la nariz del avión.

06:25:11 a.m.: Las aletas del avión cambiaron de posición, nuevamente sin discusión entre los pilotos.

06:25:27 a.m.: El Sistema MCAS del avión comienza a activarse. En seis minutos y medio se habrá estrellado el avión. Primero empuja la nariz hacia abajo durante dos segundos. El Capitán lo interrumpió, empujando la nariz hacia arriba durante seis segundos.

06:25:40 a.m.: MCAS se activó seis veces en los siguientes dos minutos, empujando la nariz del avión hacia abajo hasta que el Capitán lo interrumpió.

06:27:03 a.m.: El Controlador le dijo al avión que cambiara de dirección para evitar el tráfico en el aire. El Primer Oficial, que seguía leyendo la lista de verificación de cómo lidiar con las lecturas de mala velocidad, no respondió hasta la tercera vez. La grabadora de voz de la cabina mostró que los pilotos leyeron frenéticamente el manual para encontrar una solución mientras el avión se descontrolaba.

06:27:15 a.m.: MCAS se activó cuatro veces más en el siguiente minuto y el Capitán lo anuló nuevamente. El Primer Oficial dijo que haría un chequeo basado en la lista que había estado leyendo.

06:28:18 a.m.: El Primer Oficial llamó a una azafata a la cabina, y el Capitán luego le pidió que llamara a un ingeniero de la aerolínea que estaba a bordo. MCAS se activó dos veces más, y el capitán dijo: «Mira qué sucedió».

06:28:43 a.m.: El Controlador dio más instrucciones para la dirección y altitud del avión, mientras que una conversación entre los asistentes de vuelo «discutió que había un problema técnico en la cabina». MCAS se activó tres veces más en menos de un minuto.

06:29:37 a.m.: El Controlador le dijo a la tripulación que la pantalla de su radar mostraba el avión descendiendo, y el Primer Oficial respondió que estaban teniendo un problema de control de vuelo y volaban el avión manualmente. MCAS se activó dos veces más.

06:30:02 a.m.: El Primer Oficial contactó a un Controlador de Tránsito Aéreo diferente, el encargado de las llegadas al Aeropuerto de Soekarno-Hatta. Dijo que el avión tenía un problema de control de vuelo. El Controlador le dijo al avión que volviera a la pista desde donde despegó.

06:30:06 a.m.: MCAS se activó tres veces más en menos de un minuto, y el capitán lo anuló.

06:30:48 a.m.: El Capitán le pidió al primer oficial que tomara el control. El Primer Oficial empujó la nariz del avión hacia arriba y dijo 5 segundos después: «Tengo el control».

06:31.08 a.m.: El Capitán le dijo al Controlador que no podía calcular su altitud porque los sensores estaban dando lecturas muy diferentes. Aparentemente nervioso, se refirió al vuelo como el número 650 en lugar de 610.

06:31:15 a.m.: El Primer Oficial señaló repetidamente la nariz del avión hacia arriba. MCAS se activó dos veces en los siguientes doce segundos.

06:31:51 a.m.: Cinco segundos después, el avión advierte sobre su rápido descenso y el mar que se aproxima. Ya casi no queda tiempo.

06:31:53 a.m.: MCAS activado por última vez. Un segundo después, el registro de vuelo y la Grabadora de Voz de la Cabina dejan de funcionar. El Control de Tráfico Aéreo intenta seis veces contactar a los pilotos, sin respuesta. Se les pide a otros aviones en el área que intenten ver qué sucedió.

07:05 a.m.: Alrededor de media hora después, un remolcador encontró escombros que luego se descubrió que formaban parte del avión Boeing 737-8 MAX. El accidente está confirmado. No hay sobrevivientes.

El objetivo del MCAS era evitar que el 737 MAX se detuviera, contrarrestando la tendencia a que la nariz se moviera hacia arriba al obligarla a retroceder. Boeing no mencionó el sistema MCAS, qué es o cómo manejar cualquier mal funcionamiento, en el manual de vuelo para pilotos.

El controlador dijo que la velocidad de avance del avión, que se muestra en la pantalla del radar, era de 322 nudos. Pero la Caja Negra mostraba que la pantalla de vuelo del Capitán indicaba que la velocidad era de 306 nudos, y el Primer Oficial indicaba 318 nudos.

La Caja Negra del avión, recuperada después del accidente, dijo que un indicador registró una velocidad de 164 nudos mientras que el otro registró 173 nudos.

La grabadora de voz de la cabina mostró que los pilotos leyeron frenéticamente el manual para encontrar una solución mientras el avión se descontrolaba.

Este fue el primer accidente de un 737 MAX, el modelo más nuevo de la línea 737 de Boeing. El tipo de avión había entrado en servicio solo un año antes.

En cuestión de días, los investigadores comenzaron a sospechar que un sistema automatizado en el 737 Max llamado Sistema de aumento de las características de maniobra, o MCAS, puede haber estado involucrado.

MCAS fue diseñado para compensar el hecho de que el 737 Max tiene motores más grandes que las 737 generaciones anteriores. Los motores más grandes pueden hacer que la nariz del avión se incline hacia arriba, lo que lleva a una parada. En esa situación, MCAS podría apuntar automáticamente la nariz hacia abajo para negar el efecto del tamaño del motor.

Eso significaba que, desde la perspectiva de los pilotos, el avión se manejaría exactamente como las generaciones anteriores de 737, lo que facilita a las aerolíneas integrar el nuevo tipo de avión en sus flotas.

Sin embargo, parecía que MCAS se había comprometido erróneamente, forzando la nariz del avión hacia abajo cuando había estado volando normalmente.

En el vuelo anterior del avión, los pilotos informaron lecturas incorrectas de velocidad y altitud, así como problemas similares de control de vuelo. Sin embargo, pudieron aterrizar el avión con éxito. No estaba claro por qué la aerolínea no retiró el avión del servicio en ese momento para investigar el problema.

Los investigadores indonesios señalaron en su informe final, publicado la semana pasada, que faltaban 31 páginas en el registro de mantenimiento de la aerolínea para el avión.

Las investigaciones mostraron que MCAS se activó porque podría ser activado por una sola lectura del sensor: en ambos accidentes, se sospecha que los sensores han fallado, enviando datos erróneos a la computadora de vuelo y, sin una verificación redundante, activando el sistema automatizado.

Se sospecha que MCAS desempeñó un papel similar en el accidente de marzo de 2019 del vuelo 302 de Ethiopian Airlines.

Boeing inicialmente excluyó las menciones de MCAS del manual del piloto, argumentando ante la FAA que, dado que estaba diseñado para funcionar en segundo plano, y debería activarse solo en condiciones muy raras, la plena comprensión de esto no era crucial para los pilotos que operaban el avión.

Las investigaciones posteriores sobre el accidente han culpado a Boeing por no haber explicado adecuadamente el sistema MCAS, haciéndolo vulnerable a los datos incorrectos de un solo sensor fallido, así como por no haber podido construir un sistema a prueba de fallas para desactivarlo.

La aerolínea también ha sido criticada por no retirar el avión del servicio, mientras que los pilotos han sido criticados por responder mal a una serie de alertas en la cabina y por no seguir una lista de verificación de emergencia que podría haber salvado el avión, una que los pilotos en el vuelo anterior lo habían seguido.

1st Anniversary air tragedy JT-610

Lion Air JT-610 first anniversary

Lion Air flight JT-610 took off from Soekarno-Hatta International Airport in Jakarta, the Republic of Indonesia at 06:20 a.m. on October 29, 2018. Less than 13 minutes later it crashed into the Java Sea, all of which died on board. This accident marks the first of two fatal accidents of the Boeing 737 MAX aircraft shortly after leaving the factory again. A second plane crashed over Ethiopia on March 10, 2019, which caused the plane to be grounded and plunged Boeing into a sharp ongoing crisis.

Final report

The Final Report, published by researchers last week, pointed out flaws in the design of the Boeing plane, as well as mistakes by the airline and its staff. The timeline it describes shows the crew struggling to control the plane, since the automatic anti-blocking software, known as MCAS, canceled its instructions and pushed the nose down more than 20 times. It crashed into the Java Sea at about 450 mph.

 

Chronology of the flight accident JT-610 Lion Air

06:18 a.m.: Flight JT-610 was authorized to take off from Soekarno-Hatta International Airport. There are 189 people on board: 181 passengers, 2 pilots, and 6 flight attendants. It was destined for Pangkal Pinang on the Indonesian island of Bangka. Before the plane took off, the crew noticed that the weather conditions on the route were good.

06:20:16 a.m.: Unusual readings were recorded while they were still on the ground, less than 30 seconds before takeoff. Two screens in the cabin recorded different wind speeds, while the two attack angle sensors of the plane, which measure their orientation in the air, did not agree on substantial 21 degrees.

06:20:32 a.m.: The plane experienced a «control column shaker» warning, which physically shakes the plane’s controls to alert pilots of a possible loss. He continued for most of the flight.

06:20:37 a.m.: The plane issued a «take-off configuration warning», a generic alert that signals possible problems. The report says the captain consulted the alert but does not give more details.

06:20:40 a.m.: The Commander (CMD) is flying. The problems begin to be thick and fast.

06:20:44 a.m.: The sensors began recording two different airspeeds. The First Officer (FO) asked the captain what the problem is and if they should return. He did not answer.

06:21:12 a.m.: The First Officer told the captain that the sensors onboard were giving two different altitude readings, more than 200 feet away. The Captain spoke with an air traffic controller at the terminal, who said he would climb higher.

06:21:28 a.m.: The First officer asked the controller to confirm the plane’s altitude. The controller said it was 900 feet. On the plane, one screen said 790 feet, the other said 1,040 feet.

06:21:37 a.m.: The Captain asked the First Officer to review a memorized checklist to know what to do when the plane is giving unreliable airspeed readings. The first officer did not respond. The FO suggested flying in favor of the wind, which the Captain rejected.

06:21:52 a.m.: The First Officer asked permission to move on to a waiting employer, citing a «flight control problem», The Controller did not respond to the waiting pattern request and then did not recall that it had been made.

06:22:04 a.m.: After a suggestion from the First Officer, the Captain adjusted the fins of the plane from the «Flaps 5» configuration to the flatter «Flaps 1» configuration. He then asked the First Officer to take over the controls.

06:22:15 a.m.: The Controller noticed that the plane’s altitude was decreasing, from 1,700 feet to 1,600 feet. The airplane controls still showed two different speeds.

06:22:24 a.m.: The captain and the Controller agreed that the plane should rise to 5,000 feet. The plane still showed two different speeds.

06:22:32 a.m.: An alarm warned that the plane was flying at a steep angle. The black box showed that the plane tilted briefly at 35º (degrees) as if to turn.

06:22:44 a.m.: The plane, which seems not to have reached the planned 5,000 feet, descends rapidly 600 feet. It has been in the air for only two minutes.

06:22:48 a.m.: The sensors on the plane are radically at odds over their Angle of Attack (AOA). One says that the plane is flying with its nose pointing 18 degrees up, the other says it is flying with the nose 3 degrees down. The angle of attack sensors compares the angle of the wings with the direction of the plane, to establish the orientation of the plane in the sky.

06:23:00 a.m.: The plane warns of low speed. There are still conflicting readings of how fast it really is going.

06:23:04 a.m.: The Lever Shaker of the control column warned again of a possible loss. The plane warns of excessive speed and insufficient speed.

06:23:09 a.m.: The Captain asked the First Officer for a memorized checklist of what to do but got no response.

06:23:15 a.m.: An automatic system onboard the plane begins to force its nose down, activating for 11 of the next 17 seconds.

According to the timeline, this still does not respond to the MCAS system that will eventually force the plane to crash.

06:23:39 a.m.: The voice recorder in the cockpit picks up the sound of paper pages passing by, suggesting that the pilots looked at a manual. The Captain turned the nose of the plane.

06:23:48 a.m.: The First Officer issued the warning «Low-Pressure Flight Control», which seems to refer to the pressure in the Hydraulic Systems that control the aircraft. Separately, an altitude warning sounds.

06:24:05 a.m.: The captain again requested a checklist of what to do when the plane’s speed recorders cannot be trusted, but the First Officer said he could not find him. The voice recorder in the cabin picked up the sound of the pages again.

06:24:52 a.m.: The plane’s fins changed position, although the cockpit voice recorder did not notice any discussion on how to change them. The Controller instructed to change the direction and altitude of the plane. The Captain raised the nose of the plane.

06:25:11 a.m.: The fins of the plane changed position, again without discussion among the pilots.

06:25:27 a.m.: The aircraft’s MCAS System begins to activate. In six and a half minutes the plane will have crashed. First, push the nose down for two seconds. The Captain interrupted him, pushing his nose up for six seconds.

06:25:40 a.m.: MCAS was activated six times in the next two minutes, pushing the nose of the plane down until the Captain interrupted.

06:27:03 a.m.: The Controller told the plane to change direction to avoid air traffic. The First Officer, who was still reading the checklist on how to deal with poor speed readings, did not respond until the third time. The cockpit voice recorder showed that the pilots frantically read the manual to find a solution while the plane was out of control.

06:27:15 a.m.: MCAS was activated four more times in the next minute and the Captain canceled it again. The First Officer said he would do a check based on the list he had been reading.

06:28:18 a.m.: The First Officer called a flight attendant to the cabin, and the Captain then asked him to call an airline engineer who was on board. MCAS was activated twice more, and the captain said: «Look what happened».

06:28:43 a.m.: The Controller gave further instructions for the direction and altitude of the plane, while a conversation between flight attendants «discussed that there was a technical problem in the cabin». MCAS was activated three more times in less than a minute.

06:29:37 a.m.: The Controller told the crew that his radar screen showed the plane going down, and the First Officer responded that they were having a flight control problem and were flying the plane manually. MCAS was activated twice more.

06:30:02 a.m.: The First Officer contacted a different Air Traffic Controller, responsible for arrivals at Soekarno-Hatta Airport. He said the plane had a flight control problem. The Controller told the plane to return to the runway from where it took off.

06:30:06 a.m.: MCAS activated three more times in less than a minute, and the captain canceled it.

06:30:48 a.m.: The Captain asked the first officer to take control. The First Officer pushed the nose of the plane up and said 5 seconds later: «I have control».

06: 31.08 a.m.: The Captain told the Controller that he could not calculate his altitude because the sensors were giving very different readings. Apparently nervous, he referred to the flight as number 650 instead of 610.

06:31:15 a.m.: The First Officer repeatedly pointed out the nose of the plane up. MCAS was activated twice in the next twelve seconds.

06:31:51 a.m.: Five seconds later, the plane warns of its rapid descent and the approaching sea. There is almost no time left.

06:31:53 a.m.: MCAS last activated. A second later, the flight log and the Voice Recorder in the Cabin stop working. The Air Traffic Control tries six times to contact the pilots, without response. Other planes in the area are asked to try to see what happened.

07:05 a.m.: About half an hour later, a tugboat found debris that was later discovered to be part of the Boeing 737-8 MAX plane. The accident is confirmed. There are no survivors.

The objective of the MCAS was to prevent the 737 MAX from stopping, counteracting the tendency for the nose to move upward by forcing it to back off. Boeing did not mention the MCAS system, what it is or how to handle any malfunction, in the flight manual for pilots.

The controller said the plane’s forward speed, which is shown on the radar screen, was 322 knots. But the Black Box showed that the Captain’s flight screen indicated that the speed was 306 knots, and the First Officer indicated 318 knots.

The Black Box of the plane, recovered after the accident, said that one indicator registered a speed of 164 knots while the other registered 173 knots.

The cockpit voice recorder showed that the pilots frantically read the manual to find a solution while the plane was out of control.

This was the first accident of a 737 MAX, the newest model of the Boeing 737 line. The type of plane had entered service only one year earlier.

Within a matter of days, researchers began to suspect that an automated system in the 737 MAX called the Maneuvering Features Increase System, or MCAS may have been involved.

MCAS was designed to compensate for the fact that the 737 Max has larger engines than the previous 737 generations. Larger engines can cause the nose of the plane to tilt up, leading to a stop. In that situation, MCAS could automatically point the nose down to deny the effect of engine size.

That meant that, from the pilots’ perspective, the plane would be handled exactly like previous generations of 737, which makes it easier for airlines to integrate the new type of aircraft into their fleets.

However, it seemed that MCAS had erroneously engaged, forcing the plane’s nose down when it had been flying normally.

On the previous flight of the plane, the pilots reported incorrect speed and altitude readings, as well as similar flight control problems. However, they were able to land the plane successfully. It was not clear why the airline did not withdraw the plane from the service at that time to investigate the problem.

Indonesian researchers noted in their final report, published last week, that 31 pages were missing from the airline’s maintenance record for the plane.

Investigations showed that MCAS was activated because it could be activated by a single sensor reading: in both accidents, the sensors are suspected to have failed, sending erroneous data to the flight computer and, without redundant verification, activating the automated system.

It is suspected that MCAS played a similar role in the March 2019 accident of Ethiopian Airlines flight ET-302.

Boeing initially excluded MCAS mentions from the pilot’s manual, arguing to the FAA that, since it was designed to operate in the background, and should be activated only in very rare conditions, full understanding of this was not crucial for pilots operating the plane.

Subsequent investigations into the accident have blamed Boeing for not properly explaining the MCAS system, making it vulnerable to incorrect data from a single failed sensor, as well as failing to build a fail-safe system to deactivate it.

The airline has also been criticized for not removing the aircraft from service, while pilots have been criticized for responding poorly to a series of alerts in the cabin and for not following an emergency checklist that could have saved the plane, a that the pilots on the previous flight had followed.

 

 

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SOURCE: Airgways.com
DBk: Dephub.go.id / Businessinsider.com / Airgways.com
AW-POST: 201910292317AR

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