AW | 2021 10 21 07:22 | AVIATION SAFETY / GOVERNMENT

Investigaciones apuntan a fallas fiscalización línea 737 MAX

Un duro informe emitido por la Cámara de Representantes de los Estados Unidos señala fallas radicales y supervisión insuficiente en los desencadenamientos que llevaron a accidentes de los Boeing 737 MAX. Las fallas de ingeniería, el engaño de la compañía y los errores significativos en la supervisión del Gobierno han desarrollado una cadena de eventos que desembocaron en dos accidentes fatales del Boeing 737-8 MAX, concluyeron los investigadores del Congreso estadounidense.

En un informe de 245 páginas publicado el Miércoles 20/10 proporciona el relato más mordaz hasta ahora de los errores de cálculo que llevaron a 346 muertes, la puesta a tierra del avión más vendido de Boeing y miles de millones de Dólares en pérdidas para el gigante manufacturero. «Los accidentes del Max no fueron el resultado de una falla singular, un error técnico o un evento mal administrado. Fueron la horrible culminación de una serie de suposiciones técnicas defectuosas por parte de los ingenieros de Boeing, una falta de transparencia por parte de la administración de Boeing y una supervisión extremadamente insuficiente por parte de la Administración Federal de Aviación», dijo el informe del Comité de Transporte e Infraestructura de la Cámara de Representantes. El informe, resultado de cinco audiencias de investigación, una revisión de aproximadamente 600.000 páginas de documentos, entrevistas con altos funcionarios de Boeing y FAA e información proporcionada por denunciantes, justifica amplios cambios en la supervisión de la FAA de la industria aeronáutica. Ofrece una versión más abrasadora de los hechos que el lenguaje a veces técnico en informes e investigaciones de accidentes anteriores, incluido uno realizado por el Inspector General del Departamento de Transporte. Las conclusiones fueron extraídas por el personal mayoritario bajo el Presidente del Comité, Peter DeFazio. El informe cita cinco razones principales para los accidentes: Presiones para actualizar el diseño del 737 de forma rápida y económica, las suposiciones erróneas sobre el diseño, el rendimiento de los pilotos y el informe de cultura de ocultamiento por parte de Boeing, conflictos de intereses inherentes en el sistema que delega a los empleados de Boeing para que actúen en nombre del Gobierno y la influencia de la compañía sobre los altos directivos de la FAA

DeFazio dijo que le parecía alucinante que los funcionarios de Boeing y la FAA concluyeron, según el informe, que el diseño del avión había cumplido con las regulaciones a pesar de los accidentes. «El problema es que era una queja y no era seguro, y la gente murió. Obviamente, el sistema es inadecuado». Los legisladores están redactando una legislación diseñada para reformar la forma en que la FAA supervisa compañías como Boeing y revisa los diseños de aviones. El Comité de Comercio del Senado planea votar sobre un proyecto de ley bipartidista el miércoles. DeFazio, un demócrata de Oregón, aún no ha dado a conocer su legislación.

Los líderes republicanos en el Comité de la Cámara de Representantes se sintieron en desacuerdo con los hallazgos del informe, diciendo que representaban una extralimitación partidista que iba más allá de lo que otras revisiones han encontrado. «Las recomendaciones de los expertos ya han llevado a cambios y reformas, con más por venir. Estas recomendaciones, no un informe de investigación partidista, deberían servir como base para la acción del Congreso», dijo una declaración conjunta de Sam Graves de Missouri y Garret Graves de Louisiana.

Boeing dijo en un comunicado que había cooperado con la investigación del Comité y que había tomado medidas en la compañía para mejorar la seguridad. «Hemos aprendido muchas lecciones difíciles como compañía de los accidentes del vuelo JT-610 de Lion Air y el vuelo ET-302 de Ethiopian Airlines, y de los errores que hemos cometido. El cambio siempre es difícil y requiere un compromiso diario, pero nosotros, como empresa, estamos dedicados a hacer el trabajo», expresó la compañía Boeing. La FAA dijo en un comunicado el Martes 19/10 por la noche que estaba comprometida a trabajar con el comité para hacer mejoras. «Ya estamos emprendiendo importantes iniciativas basadas en lo que hemos aprendido de nuestras propias revisiones internas, así como revisiones independientes de los accidentes de Lion Air y Ethiopian Airlines», dijo la agencia en el comunicado.

Pero las tensiones entre el personal del Comité y la FAA eran claramente evidentes. Ali Bahrami, quien supervisa la seguridad en la agencia, fue objeto de repetidas críticas en el informe por lo que el comité llamó su falta de conocimiento de los problemas que rodean al 737 MAX y los accidentes. El personal del Comité se negó a proporcionarle preguntas antes de la entrevista del 5 de Diciembre de 2021, lo que le dificultó recordar documentos y eventos, advirtió un abogado de la FAA al comienzo de la entrevista, según una transcripción.

El Presidente del Comité del Congreso Peter DeFazio y otros legisladores no han pedido una puesta a tierra permanente del avión, el padre de una mujer que murió en el accidente de Etiopía dijo que el informe planteaba preguntas sobre el regreso del avión al servicio. «La FAA debería detener inmediatamente el proceso de recertificación para el 737 MAX a la luz de este informe», dijo Michael Stumo, padre de Samya Stumo. Acusó a Boeing y a la FAA de retener información de las familias de las víctimas en un comunicado enviado por correo electrónico.

El 737 MAX fue puesto en tierra el 13 de Marzo de 2019, tres días después del segundo accidente que involucró al Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS), que representa un sistema de Control de Vuelo implementada en el 737 MAX para mejorar las características de manejo de la aeronave, una característica de seguridad en el avión que funcionó mal y envió repetidamente a los aviones a una inmersión hacia el suelo.

Boeing y los reguladores habían aprobado el diseño bajo el supuesto de que las tripulaciones de vuelo podrían reconocer y anular un mal funcionamiento del sistema en unos pocos segundos. A pesar de que el sistema podría haberse desactivado accionando dos interruptores de la cabina, los pilotos de un vuelo de Lion Air que partió de Jakarta el 29 de Octubre de 2018 y un avión de Ethiopian Airlines que salió de Addis Abeba el 10 de Marzo de 2019, se confundieron, perdieron el control, lo que derivó en tragedias aéreas.

El Sistema de Aumento de Características de Maniobra fue diseñada para hacer que el MAX se sienta exactamente igual para los pilotos que la familia anterior de 737 conocidos como Next Generation. Sin embargo, el sistema fue activado erróneamente por un solo sensor que falló en ambas aeronaves y continuó empujando la nariz hacia abajo repetidamente. La FAA ha aprobado tentativamente múltiples cambios de diseño para evitar un accidente de este tipo en el futuro y el avión podría ser certificado para reanudar las operaciones en el otoño.

El informe de la Cámara de Representantes identifica numerosos casos en los que alega que la compañía debería haber sabido que el Sistema MCAS era potencialmente peligroso. Por ejemplo, un piloto de pruebas de Boeing durante el desarrollo temprano del avión en 2012 tardó más de diez segundos en responder a una activación errónea del MCAS, una condición que el piloto concluyó que podría ser catastrófica, según el informe. «El tiempo de reacción fue largo», dijo un empleado de Boeing a otro en un correo electrónico el 1 de Noviembre de 2012. El empleado no identificado preguntó si se debería elevar la calificación de los riesgos del sistema, lo que puede haber provocado una revisión de seguridad más exhaustiva.

Esas preocupaciones no se abordaron adecuadamente y la compañía no informó a la FAA, según el informe. Boeing finalmente concluyó que las tripulaciones de vuelo reaccionarían mucho más rápido a una falla del MCAS, generalmente en cuatro segundos. El informe también dijo que las respuestas de Boeing y la FAA al primer accidente, advertencias a los pilotos emitidas a principios de Noviembre de 2018, no fueron adecuadas para evitar un segundo accidente. «Tanto Boeing como la FAA apostaron con la seguridad del público después del accidente de Lion Air, lo que resultó en la muerte de 157 personas más en el vuelo ET-302 de Ethiopian Airlines, menos de cinco meses después», dijo el informe.

La guía sobre cómo evitar un accidente durante una falla de MCAS detalló los síntomas que los pilotos verían y recordó a las tripulaciones cómo apagarlo. El Comité criticó a Boeing y a la FAA por no mencionar el nombre del sistema. Los funcionarios de la FAA han dicho que debatieron si incluir MCAS en la directiva, pero optaron por no hacerlo porque no se mencionó en los manuales de vuelo de los pilotos. Boeing en cuestión de días envió orientación adicional a las aerolíneas sobre MCAS y cómo funcionaba. Los detalles sobre MCAS también fueron ampliamente reportados en los medios de comunicación y los documentos internos de las aerolíneas obtenidos por Bloomberg muestran que se había explicado a los pilotos de Ethiopian Airlines antes de su accidente. Un hallazgo clave involucra una práctica de larga data, que fue ampliada por el Congreso varias veces, para delegar a los empleados de Boeing a actuar en nombre de la FAA mientras revisan los diseños de las aeronaves. Según una encuesta de 2016 obtenida por el Comité, el 39% de los representantes autorizados de Boeing, ingenieros senior que realizaron revisiones para la FAA, a veces percibieron una presión indebida sobre ellos por parte de la gerencia.

Uno de esos ingenieros senior sabía que Boeing estaba entregando Boeing 737 MAX a clientes sin una alerta requerida en 2017 y 2018, pero no notificó a la FAA, según el informe. La falta de tal alerta fue citada por investigadores indonesios como un factor en el accidente de Lion Air. Se espera que tanto la legislación de la Cámara de Representantes como la del Senado busquen reformas del llamado sistema de delegación, que según el informe está plagado de conflictos de intereses inherentes. Boeing optó hace casi una década por actualizar el 737 para competir contra un rediseño similar de la familia Airbus A320NEO. Se enfrentó a una intensa presión para garantizar que, tal como lo prometió Airbus, los pilotos que se transfirieron de modelos 737 anteriores no necesitaron una costosa capacitación adicional en simuladores.

Simulador vs seguridad

La compañía había acordado pagar a Southwest Airlines US$ 1 millón por avión si los pilotos de MAX tenían que entrenar en el simulador antes de la transición al nuevo avión, lo que podría haberle costado entre US$ 200 millones y US$ 400 millones de Dólares. El impulso para evitar el entrenamiento en simuladores llevó a múltiples malas decisiones por parte de Boeing, alegó el Comité. El fabricante rechazó agregar un sofisticado sistema de seguridad que podría haber ayudado en los accidentes, al menos en parte, porque habría requerido capacitación adicional. En un documento de la compañía de 2013, Boeing dijo que describiría MCAS a la FAA como un complemento de un sistema existente. «Si enfatizamos que MCAS es una nueva función, puede haber un mayor impacto en la certificación y la capacitación», dijo el memorando.

El amplio fracaso para explicar completamente el sistema MCAS fue un problema crítico porque el sistema se hizo más poderoso a mitad de su desarrollo, pero muchos dentro de la FAA no lo sabían y la agencia delegó las aprobaciones de seguridad finales a la compañía, según el informe. «La combinación de estos problemas condenó los vuelos de Lion Air y Ethiopian Airlines», dijo el informe del Comité de Representantes de Estados Unidos.

House Representatives Report 737 MAX

Investigations point to inspection failures of line 737 MAX

A stark report issued by the US House of Representatives points to radical flaws and insufficient oversight in the triggers that led to Boeing 737 MAX crashes. Engineering failures, company deception and significant errors in government oversight have developed a chain of events that led to two fatal Boeing 737-8 MAX crashes, US Congressional investigators concluded.

In a 245-page report published Wednesday 10/20 provides the most scathing account yet of miscalculations that led to 346 deaths, the grounding of Boeing’s best-selling jet and billions of dollars in losses to the manufacturing giant. «The Max accidents were not the result of a singular failure, a technical error, or a poorly managed event. They were the horrible culmination of a series of flawed technical assumptions by Boeing engineers, a lack of transparency on the part of Boeing. Boeing management and grossly insufficient oversight by the Federal Aviation Administration», said the House Transportation and Infrastructure Committee report. The report, the result of five investigative hearings, a review of approximately 600,000 pages of documents, interviews with senior Boeing and FAA officials, and information provided by whistleblowers, justifies broad changes in the FAA’s oversight of the airline industry. It offers a more scorching version of events than the sometimes technical language in previous accident reports and investigations, including one by the Department of Transportation Inspector General. The conclusions were drawn by the majority staff under the Chairman of the Committee, Peter DeFazio. The report cites five main reasons for the crashes: Pressures to update the 737 design quickly and inexpensively, wrong assumptions about design, pilot performance and Boeing’s culture of stealth report, conflicts of interest. inherent in the system that delegates Boeing employees to act on behalf of the government and the company’s influence over senior FAA executives

DeFazio said he found it mind-boggling that Boeing and FAA officials concluded, according to the report, that the plane’s design had been in compliance with regulations despite the crashes. «The problem is that it was a complaint and it was not safe, and people died. Obviously, the system is inadequate». Lawmakers are drafting legislation designed to reform the way the FAA oversees companies like Boeing and reviews aircraft designs. The Senate Commerce Committee plans to vote on a bipartisan bill on Wednesday. DeFazio, a Democrat from Oregon, has yet to release his legislation.

Republican leaders on the House Committee disagreed with the report’s findings, saying they represented a partisan overreach that went beyond what other reviews have found. «Expert recommendations have already led to change and reform, with more to come. These recommendations, not a partisan investigative report, should serve as the basis for congressional action», said a joint statement by Sam Graves of Missouri and Garret Graves of Louisiana.

Boeing said in a statement that it had cooperated with the committee’s investigation and that it had taken steps at the company to improve safety. «We have learned many difficult lessons as a company from the accidents of Lion Air flight JT-610 and Ethiopian Airlines flight ET-302, and from the mistakes we have made. Change is always difficult and requires a daily commitment, but we As a company, we are dedicated to getting the job done», said the Boeing company. The FAA said in a statement Tuesday night that it was committed to working with the committee to make improvements. «We are already undertaking important initiatives based on what we have learned from our own internal reviews, as well as independent reviews of the Lion Air and Ethiopian Airlines accidents», the agency said in the statement.

But the tensions between the committee staff and the FAA were clearly evident. Ali Bahrami, who oversees security at the agency, came under repeated criticism in the report for what the committee called his lack of awareness of the issues surrounding the 737 MAX and the accidents. Committee staff declined to provide him with questions prior to the Dec. 5, 2021 interview, making it difficult for him to remember documents and events, an FAA attorney warned at the beginning of the interview, according to a transcript.

Congressional Committee Chairman Peter DeFazio and other lawmakers have not called for a permanent grounding of the plane, the father of a woman who died in the Ethiopia crash said the report raised questions about the plane’s return to service. «The FAA should immediately stop the recertification process for the 737 MAX in light of this report», said Michael Stumo, father of Samya Stumo. He accused Boeing and the FAA of withholding information from the victims’ families in an emailed statement.

The 737 MAX was grounded on March 13, 2019, three days after the second accident involving the Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS), which represents a Flight Control system implemented in the 737 MAX to improve handling characteristics. of the aircraft, a malfunctioning safety feature on the aircraft and repeatedly sent the aircraft into a dive to the ground.

Boeing and regulators had approved the design on the assumption that flight crews could recognize and nullify a system malfunction within seconds. Although the system could have been deactivated by activating two cockpit switches, the pilots of a Lion Air flight that departed from Jakarta on October 29, 2018 and an Ethiopian Airlines plane that departed from Addis Ababa on March 10, 2019, they got confused, lost control, which led to air tragedies.

The Maneuvering Characteristics Enhancement System was designed to make the MAX feel exactly the same to pilots as the previous family of 737s known as the Next Generation. However, the system was erroneously activated by a single sensor that failed on both aircraft and continued to push the nose down repeatedly. The FAA has tentatively approved multiple design changes to prevent such an accident in the future and the aircraft could be certified to resume operations in the fall.

The House of Representatives report identifies numerous cases in which it alleges that the company should have known that the MCAS System was potentially dangerous. For example, a Boeing test pilot during the aircraft’s early development in 2012 took more than ten seconds to respond to an erroneous activation of MCAS, a condition the pilot concluded could be catastrophic, according to the report. «The reaction time was long», one Boeing employee told another in an email on November 1, 2012. The unidentified employee asked if the system’s risk rating should be raised, which may have led to a more comprehensive security review.

Those concerns were not adequately addressed and the company did not report to the FAA, according to the report. Boeing eventually concluded that flight crews would react much faster to an MCAS failure, typically within four seconds. The report also said that Boeing and the FAA’s responses to the first accident, warnings to pilots issued in early November 2018, were not adequate to prevent a second accident. «Both Boeing and the FAA bet on the safety of the public after the Lion Air crash, which resulted in the deaths of 157 more people on Ethiopian Airlines flight ET-302 less than five months later», the report said.

The guide on how to avoid an accident during an MCAS failure detailed the symptoms that pilots would see and reminded crews how to turn it off. The committee criticized Boeing and the FAA for not mentioning the name of the system. FAA officials have said they debated whether to include MCAS in the directive, but chose not to because it was not mentioned in the pilots’ flight manuals. Boeing within days sent additional guidance to airlines on MCAS and how it worked. Details about MCAS were also widely reported in the media and internal airline documents obtained by Bloomberg show that it had been explained to Ethiopian Airlines pilots prior to their accident. A key finding involves a long-standing practice, which was expanded by Congress multiple times, to delegate Boeing employees to act on behalf of the FAA as they review aircraft designs. According to a 2016 survey obtained by the Committee, 39% of Boeing authorized representatives, senior engineers who conducted reviews for the FAA, sometimes perceived undue pressure on them from management.

One of those senior engineers knew that Boeing was delivering the Boeing 737 MAX to customers without a required alert in 2017 and 2018, but did not notify the FAA, according to the report. The lack of such an alert was cited by Indonesian investigators as a factor in the Lion Air crash. Both the House and Senate legislation are expected to seek reforms of the so-called delegation system, which the report says is plagued with inherent conflicts of interest. Boeing chose nearly a decade ago to upgrade the 737 to compete against a similar redesign of the Airbus A320NEO family. It came under intense pressure to ensure that, as Airbus promised, pilots who transferred from previous 737 models did not need expensive additional simulator training.

Simulator vs security

The company had agreed to pay Southwest Airlines US$ 1 million per plane if MAX pilots had to train in the simulator before transitioning to the new plane, which could have cost between US$ 200 million and US$ 400 million. The push to avoid simulator training led to multiple bad decisions by Boeing, the committee alleged. The manufacturer refused to add a sophisticated safety system that could have helped in accidents, at least in part, because it would have required additional training. In a 2013 company document, Boeing said it would describe MCAS to the FAA as a supplement to an existing system. «If we emphasize that MCAS is a new role, there may be a greater impact on certification and training», the memo said.

The widespread failure to fully explain the MCAS system was a critical issue because the system became more powerful midway through its development, but many within the FAA were unaware of it and the agency delegated final safety approvals to the company, according to the report. «The combination of these problems doomed Lion Air and Ethiopian Airlines flights», said the US Representatives Committee report.

PUBLISHER: Airgways.com
DBk: House.gov / Boeing.com / Faa.gov / Lindsey Wasson / Airgways.com
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