AW | 2019 08 30 03:13 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY
20º aniversarios tragedia aérea del vuelo MJ-3142 de LAPA
El vuelo MJ-3142/LPA-3142 de Líneas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) fue un vuelo programado entre Buenos Aires y Córdoba operado por la aerolínea low cost de la República Argentina. El vuelo fue operado con un Boeing 737-204C, registro LV-WRZ, que se estrelló el 31 Agosto 1999 a las 20:54 hora local mientras intentaba despegar del Aeroparque Jorge Newbery y no pudo volar. El accidente causó 65 muertes, 63 de ellas ocupantes de la aeronave y 2 en tierra, así como lesiones, algunas graves, para al menos otras 40 personas.
Boeing 737-204C
La aeronave, un Boeing 737-204C, registrado en Argentina como LV-WRZ, número de producción S/N: 20389, línea 251, con motores JT8D-9A. Primero voló el 14 Abril 1970, y fue entregado por Boeing a Britannia Airways el 17 Abril 1970. Fue incluido en el registro del Reino Unido como G-AXNB. Casi 20 años después, el 1 Febrero 1990, el avión fue vendido a la aerolínea francesa TAT European Airlines y registrado en Francia como F-GGPB. Finalmente, LAPA tomó posesión del avión el 21 Diciembre 1996 y lo voló con matrícula LV-WRZ. En el momento del accidente, había acumulado 67.864 horas de vuelo y 41.851 despegues y aterrizajes . El avión tenía 29 años y 139 días en el momento en que ocurrió el accidente.
Tripulación Vuelo MJ-3142
El capitán del vuelo fue el Capitán Gustavo R. Weigel (45) y el copiloto fue Luis Etcheverry (31). El capitán tenía 6.500 horas de experiencia de vuelo, de las cuales 1.700 habían estado en un Boeing 737, el tipo de avión que estuvo en el accidente. El copiloto había volado unas 600 de sus 4.000 horas en el 737-200. Ambos pilotos murieron en el accidente.
Con respecto a los dos pilotos, el informe de JIAAC dijo que «los registros de su entrenamiento de vuelo y simulador mostraron características de vuelo negativas repetidas, y si habían podido alejarse de estas características ante las dificultades, su mala actitud se manifestaba una vez más en actitudes relajadas como la que se ve en la cabina del vuelo 3142». A pesar de que el informe mencionado indicaba que «los pilotos habían cumplido los requisitos técnicos y psicológicos» y que «su experiencia, tanto en vuelo general como con este tipo de aeronave, era adecuada para el trabajo que realizaban», la demanda determinó más tarde que Weigel no estaba en condiciones de volar, ya que su licencia había expirado.
A pesar de que estos problemas personales que rodeaban a los pilotos tuvieron una influencia muy significativa en el accidente, la investigación legal realizada en los años siguientes se centró en demostrar que los pilotos no eran los únicos culpables, sino que la falta de controles por parte de la Fuerza Aérea y la organización de LAPA La cultura también jugó un papel en los eventos que llevaron al accidente.
Accidente MJ-3142
Cuando el avión Boeing 737-204C comenzó su carrera de despegue, el Sistema de Advertencia de Despegue (TOWS) hizo sonar una alarma en la cabina, lo que indica que el avión no estaba configurado correctamente para la maniobra. La tripulación ignoró la advertencia y continuó el despegue, sin darse cuenta de que las aletas no estaban en la posición de despegue requerida y, en cambio, estaban completamente retraídas, evitando así que el avión despegue. El avión sobrepasó la pista, atravesó la valla perimetral del aeropuerto, cruzó una carretera, golpeó un automóvil en el proceso y finalmente chocó con maquinaria de construcción de carreteras y una mediana de carretera . El derrame de combustible sobre los motores calientes y la fuga de gas de una estación de regulación de gas dañada provocaron un incendio que destruyó el avión.
La Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) determinó que los pilotos no pudieron configurar la aeronave correctamente para el despegue. La acusación penal se centró en probar que las políticas y la organización de la compañía, al carecer de los controles de la Fuerza Aérea Argentina , fueron los principales factores que llevaron al accidente. Por ejemplo, se mencionó que la compañía permitía a un piloto volar sin licencia. Debido a estos defectos percibidos, algunos de los directores de LAPA y el personal de la Fuerza Aérea responsable de monitorear la aerolínea fueron llevados a juicio por jurado.
La revisión de JIAAC del vuelo dice:
La noche del accidente, el capitán llegó al Aeroparque Jorge Newbery una hora antes del despegue, como de costumbre, para realizar un vuelo comercial regular (LAPA 3142), en el que debían transportar 95 pasajeros y 5 miembros de la tripulación a el aeropuerto de destino Ingeniero Ambrosio Taravella en la ciudad de Córdoba.
Llegó antes que el primer oficial y tuvo una conversación informal con el despachador de vuelo de servicio. La información antes mencionada comenzó con el resto de la tripulación del vuelo, y cuando llegó el primer oficial, volvieron sobre las condiciones climáticas, que eran buenas, y los NOTAM tanto para el aeropuerto de destino como para los alternativos. Ambos pilotos controlaron el plan de vuelo. Después de ver las buenas condiciones climáticas, el capitán seleccionó Aeroparque Jorge Newbery como el aeropuerto alternativo y decidió los requisitos de combustible para el vuelo. El primer oficial fue al avión y el capitán lo siguió poco después.
El informe completo duró aproximadamente diez minutos. No hubo incidentes inusuales durante la sesión informativa. No hubo comentarios o actitudes fuera de la norma de ninguno de los dos pilotos durante la sesión informativa. Según el Despachante Operativo de Aeronaves, el capitán se veía muy bien y tan enérgico como siempre y el primer oficial se veía bien. El primer oficial, el comisionado de vuelo y la tripulación de cabina llegaron primero al avión.
El primer oficial notificó a uno de los mecánicos que asistieron a la aeronave que el requerimiento total de combustible era de 8.500 kg, todo para ser almacenado en tanques en las alas. El mecánico corroboró la carga de combustible en el tanque principal. En este caso, como lo requiere la documentación técnica de la época, el combustible debía trasladarse a los tanques laterales. El mecánico comenzó ese trabajo cuando el capitán llegó al avión.
Antes de entrar a la cabina, arrojó el registro técnico de vuelo al piso, mostrando molestia, confirmando esa actitud al cerrar luego el grifo de transferencia de combustible entre el tanque principal y los tanques laterales, un trabajo que estaba realizando en ese preciso momento. asistente de mecánico de vuelo.
Durante sus primeros cuatro minutos a bordo, el capitán, el copiloto y el comisionado hablaron de asuntos triviales de buen humor, enfocándose en los asuntos personales del comisionado. Cuando el comisionado salió de la cabina, la conversación cambió de tono y de importancia mientras discutían una situación controvertida sobre su relación. El capitán dijo, después de un reproche del copiloto, que estaba «pasando por malos momentos», a lo que el copiloto respondió que también estaba teniendo un mal día.
Sin interrumpir la conversación y, como parte de ella, comenzó la lectura de la Lista de Control de Procedimientos (PCL) para la aeronave, mezclada con los problemas personales que los preocupaban y que los llevaron a leer mal la lista de verificación de procedimientos.
Esta situación confusa, en la que el PCL se entremezclaba con una conversación irrelevante para la tarea de la tripulación, persistió durante el «empuje hacia atrás», el arranque del motor y el rodaje, hasta el momento del despegue, que fue retrasado por otros aviones que esperaban antes del LAPA vuelo y tráfico pesado que llega. Durante esta espera final, los tres hombres estaban fumando en la cabina y su conversación podría ser de dudosa interpretación. El despegue comenzó en la Pista 13 del Aeroparque a las 20:53 horas, y a pesar de la velocidad de rotación de sobrepaso (Vr) y de seguridad de despegue (V2), el avión no logró despegar, continuando recto por su camino sin control , golpeando varios obstáculos y finalmente impactando un terraplén.
El informe detalla:
«En su carrera final después de no despegar, el avión chocó contra un automóvil Chrysler Neon que viajaba por la carretera Rafael Obligado (Costanera Norte) que cruza la proyección de la Pista 13. El combustible del automóvil en contacto con chispas del fuselaje deslizante contra El asfalto y el automóvil arrastrado posiblemente provocaron un incendio en la parte delantera izquierda de la aeronave, que surgió de la ruptura de las alas que derramaron combustible para aviones del tipo JP-1. Además, como resultado del impacto de una planta reguladora de gas, un se desarrolló una fuga de gas. El fuego se trasladó a la parte trasera del avión, cubriéndolo por completo».
Después del impacto contra el terraplén, pero antes de incendiarse, una azafata intentó sostener y operar un extintor de incendios , pero no tuvo éxito porque ya hacía mucho calor. También intentó sin éxito abrir la puerta trasera derecha que estaba atascada, probablemente debido a la deformación. Finalmente, otra azafata logró abrir la puerta trasera izquierda permitiendo que varios pasajeros fueran evacuados antes de que el fuego se propagara. El lado derecho del fuselaje mostró una abertura, a través de la cual escaparon algunos pasajeros.
En las puertas, las versiones preliminares del informe agregaron que «la diapositiva delantera izquierda L1, de color gris, se encontró desplegada pero sin presión», lo que significa que se necesitó un esfuerzo mucho mayor para abrir la puerta. Los primeros informes también consideraron que la ausencia de un carrito de alimentos o bebidas en la cocina trasera del avión ayudó, ya que la distancia a pie hasta la salida se redujo notablemente.
Las unidades de bomberos del aeropuerto, así como la Policía Federal y la Prefectura Naval combatieron el incendio. La operación de evacuación fue dirigida por el Servicio de Atención de Emergencias Médicas de la ciudad (SAME), que utilizó 15 ambulancias propias y algunas de hospitales privados. Según la gravedad de sus lesiones, las víctimas fueron trasladadas a diferentes centros de tratamiento.
Investigación de JIAAC
El informe de la investigación civil de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación fue solo uno de los documentos tomados en cuenta en la investigación judicial, aunque fue criticado por centrarse únicamente en culpar directamente a los pilotos.
Durante los tres días posteriores al accidente, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte de los Estados Unidos (NTSB) envió un equipo para ayudar al JIAAC en su investigación. Este equipo estaba formado por un representante de NTSB y técnicos de Boeing, Pratt & Whitney y la Administración Federal de Aviación de Estados Unidos (FAA). Mientras estuvieron en Argentina, estos investigadores trabajaron con el personal de JIAAC, formando equipos de acuerdo con sus áreas de especialización.
Los datos de la caja negra , la grabadora de datos de vuelo (FDR) y la grabadora de voz de cabina (CVR) se leyeron en la sede de la NTSB en Washington . Con esta información, se construyó una animación computarizada del intento fallido de despegue.
Otro aspecto que se estudió y analizó fue el cumplimiento del plan de mantenimiento en la documentación técnica disponible. El análisis llevó a los investigadores a creer que la aeronave, sus componentes y sus motores cumplían con los requisitos establecidos en el plan de mantenimiento y las especificaciones operativas aprobadas de la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (Junta Nacional de Aeronavegación).
Para completar la investigación detallada, los técnicos de JIAAC reunieron los componentes principales de la aeronave en un hangar en el Aeroparque. También limpiaron, identificaron y analizaron los tableros, actuadores, equipos electrónicos, el pedestal de la cabina, etc. que se recuperaron del lugar del accidente, y desmantelaron los motores del avión tanto como fue posible dado el estado de destrucción que enfrentaron. Los técnicos inspeccionaron el sistema hidráulico en los inversores de empuje de ambos motores, y el sistema de frenado del tren de aterrizaje, todos los cuales se encontraban funcionando adecuadamente.
La investigación concluyó que los motores casi con seguridad funcionaron hasta el impacto final, aunque su comportamiento en ese momento en particular no se pudo determinar con precisión. Sin embargo, de la lectura del FDR se observó que ambos motores tenían el mismo empuje y estaban configurados para proporcionar empuje para el despegue antes de que se redujera la potencia y se aplicaran los inversores de empuje. Para determinar si hubo una colisión de aves , el Instituto Nacional de Investigación de Ciencias Naturales (Instituto Nacional de Investigaciones de las Ciencias Naturales) realizó un estudio con resultados negativos.
Los inversores de empuje, que se encuentran detrás del motor y dirigen el escape hacia adelante para reducir la velocidad de la aeronave rápidamente después del aterrizaje se encontraron seriamente dañados, pero el mecanismo hidráulico del motor izquierdo estaba configurado para empuje inverso, mientras que el derecho uno estaba listo para empuje hacia adelante. La investigación no pudo determinar si los inversores de empuje se activaron intencionalmente y luego se desactivaron.
Era importante para la investigación establecer la posición de los activadores mecánicos en las aletas , ya que su falta de despliegue era una causa fundamental del accidente. Se llevó a cabo una investigación especial para determinar qué había sucedido con las aletas. Las aletas extendidas alteran las características aerodinámicas de la aeronave, lo que le permite elevar la aeronave para despegar a una velocidad más baja en una distancia más corta de lo que sería posible sin solapas Incluso si hubiera sido posible alcanzar la mayor velocidad de despegue sin flaps antes del final de la pista, aún habría sido necesario tener suficiente pista para hacerlo. Esta es la razón por la cual, en la práctica, no hay pistas que permitan el despegue de aviones de tamaño mediano a grande sin aletas.
El principal hallazgo dentro de los restos del avión fue que todos los operadores de engranajes helicoidales de las aletas examinadas estaban en la posición desenrollada, lo que indica que las aletas no se desplegaron. Esto coincide con el comando de aleta en la cabina que también estaba en la posición sin aletas, que las lecturas en el FDR indican que se retrajeron, y que las luces de aleta estaban apagadas, lo que indica que no se activaron.
El sonido de alarma grabado por el CVR indicó que había un problema con las configuraciones de salida. La grabación mostró que en el momento de la partida las aletas no estaban en la posición correcta para el despegue.
Se realizó un estudio en los circuitos eléctricos para determinar la posición de los interruptores eléctricos en el sistema de advertencia de despegue. Además, se realizó un estudio sobre los filamentos de las luces indicadoras de lamas.
Se encontró que las luces indicadoras estaban apagadas, la única alarma de incendio estaba apagada y los principales indicadores de advertencia ( Master Caution ) se encontraron encendidos. Este último podría ser activado por cualquiera de una larga lista de posibles fallas que resulten en la destrucción de la aeronave.
Causas
Según la comisión de investigación, la causa inmediata del accidente fue «que la tripulación de vuelo del vuelo 3142 de LAPA olvidó extender las aletas para iniciar el despegue e ignoró la alarma que les avisó del error en la configuración del despegue».
Factores contribuyentes
El informe de la JIAAC cita los siguientes factores que contribuyen al accidente:
Falta de disciplina de la tripulación, que no hizo la reacción lógica de abortar el despegue y verificar los errores cuando sonó la alarma cuando los motores arrancaron y continuaron sonando hasta el intento de despegue.
Conversaciones excesivas irrelevantes para el vuelo, y momentos de intensidad emocional significativa entre los pilotos que se mezclaron con la lectura de la lista de verificación de vuelo, lo que resulta en la omisión de la parte de los procedimientos donde se deben extender las aletas para el despegue.
Problemas personales, familiares o económicos u otros problemas de ambos pilotos que interfirieron con su forma operativa.
Detección psicológica insuficiente, lo que resulta en la incapacidad de detectar cuándo los pilotos sufrían problemas personales que influyeron en su capacidad como pilotos.
Conocimiento y discusión de asuntos muy personales y no relacionados con el trabajo entre los pilotos y con la tripulación de vuelo que fomentaron una atmósfera que carecía del enfoque y la concentración necesarios para las tareas operativas.
Agravación del comportamiento negativo en vuelo anterior del capitán por su situación personal e interacciones dentro de la cabina antes y durante la emergencia.
Características de vuelo negativas anteriores del primer oficial que se manifestaron durante la lectura de la lista de procedimientos de control, todos ocurriendo en una cabina de piloto cuyos ocupantes tenían su atención en asuntos personales no relacionados con el vuelo.
Falta de reconocimiento inmediato o corroboración por parte de los pilotos de la relación entre el tipo de alarma audible y la configuración incorrecta de despegue, y la falla en emplear las aletas correctamente para el despegue.
Diseño del sistema de alarma en el Boeing 737 que no garantizaba que la tripulación respondiera a la información que les estaba dando y que les permitiera continuar con el despegue independientemente.
Procesos penales
Después del accidente, el caso penal quedó en manos del juez federal Gustavo Literas, quien, durante los primeros meses recibió el informe preliminar de la JIAAC y recibió el testimonio de docenas de mecánicos de LAPA.
A principios de Marzo 2000, el juez llamó a 540 personas para que testificaran, la mayoría de ellos pilotos, copilotos y auxiliares de vuelo de LAPA. Desde este punto, la investigación se centró en la teoría de que, además del error del piloto, la causa última del accidente fueron los problemas estructurales en la gestión de las operaciones de vuelo. Durante las dos primeras semanas de marzo, se tomaron testimonios de unas 140 personas y para entonces casi todos los sobrevivientes también habían dado testimonio.
El 14 Mayo 2000, el juez Carlos Liporaci, quien reemplazó al juez Literas por licencia , ordenó una búsqueda en la sede de LAPA y su sala de operaciones en Aeroparque, confiscando los archivos de los pilotos de la compañía. El secretario de la corte, Pablo Bertussi, dijo: «Cuando ocurrió el accidente, tomamos solo los archivos de los pilotos de ese vuelo. Ahora queremos revisar los de los otros pilotos de esta compañía».
El 18 de mayo de 2000, el JIAAC entregó su informe final sobre el accidente al juez. El informe fue cuestionado por fuentes judiciales porque se centró únicamente en culpar a los pilotos. Con respecto a este informe, el periódico La Nación dijo al día siguiente: «Aun así, según fuentes judiciales, el expediente sigue siendo el informe de un experto más, y el juez Gustavo Literas, que está investigando el caso, le pidió a la Fuerza Aérea que le enviara los archivos que llevaron a las conclusiones del informe. El juez quiere que todas las acusaciones se basen y respalden en documentos, según nuestras fuentes».
Acusaciones
La semana siguiente, el 24 Mayo 2000, el juez solicitó la acusación de 32 personas, entre ellas Gustavo Andrés Deutsch, Presidente de LAPA; el ex Jefe de la Fuerza Aérea, General de Brigada Rubén Montenegro (retirado); el ex Jefe de la División Nacional de Aeronavegabilidad, Brigadier Juan Baigorria (retirado); el ex Jefe de la División de Habilitaciones, Comodoro Damián Peterson (retirado); el ex titular del Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial, Comodoro Diego Lentino (retirado); y el ex Jefe del Comando de Regiones Aéreas, el General de Brigada Enrique Dutra. Literas también ordenó la incautación de los activos de Deutsch y otros 11 líderes de LAPA por un monto de AR$ 60 millones de pesos.
Con respecto al progreso de la investigación, el periódico de la mañana Página/12 comentó al día siguiente:
La investigación destacó la falta de una política de recursos humanos en LAPA. «Debe haber más experiencia y minuciosidad en las pruebas piloto. Detectamos negligencia y flexibilidad», explicó una fuente judicial de alto rango a Página/12. Ninguna de las inspecciones de la Fuerza Aérea a las que se sometió Weigel, que murió en el accidente, sirvió para detectar su rendimiento anormal comprobado. «Es inaceptable que continúen haciendo las mismas pruebas psicofísicas que me hicieron cuando cumplí mi servicio militar», dijo un oficial canoso indignado.
Poco menos de un mes después, el 22 Junio 2000, Gustavo Deutsch, presidente de LAPA, se presentó a su declaración y respondió a más de 100 preguntas del juez y los fiscales generales. La Nación informó que, según una fuente judicial, Deutsch «no reveló información útil para la investigación». Aun así, Deutsch fue el único funcionario de LAPA que respondió a las preguntas, ya que los demás eligieron no responder. A fines de Agosto, cerca del primer aniversario de la tragedia, la investigación había acumulado 1.600 páginas de hallazgos en 80 secciones, había escuchado a 1.500 testigos y se procesaron 34 acusaciones a través del proceso judicial. En este punto, las diversas fuentes de información habían arrojado suficiente evidencia para demostrar que, aunque la causa directa del accidente fue un error humano, el piloto no estaba en condiciones de comandar un avión; por lo tanto, la responsabilidad también recayó en parte en los funcionarios de la compañía y varios jefes de alto nivel de la Fuerza Aérea.
A principios de Noviembre 2000, la segunda sesión de la Corte Federal de Apelaciones anuló la confiscación de 60 millones de pesos que el juez había ordenado contra los funcionarios de LAPA.
Cargos formales
El 22 Diciembre 2000, en una resolución de 1200 páginas, el juez Literas acusó a cuatro funcionarios de LAPA y tres miembros de la Fuerza Aérea. Los funcionarios de LAPA fueron acusados de estrago culposo seguido de muerte (similar a ‘negligencia criminal catastrófica que condujo a la muerte’) e incluyeron: Gustavo Andrés Deutsch – Presidente. Ronaldo Patricio Boyd – Director General. Fabián Chionetti – Gerente de Operaciones. Nora Arzeno – Gerente de recursos humanos. Asimismo, varios miembros de la Fuerza Aérea fueron procesados por incumplimiento del deber en cargos públicos: Brigadier Major Enrique Dutra (retirado): Jefe del Comando de Regiones Aéreas. Comodoro Carlos Petersen (retirado): Director de Empoderamiento y Promoción. Comodoro Diego Lentino (retirado): Director del Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial.
Cuando se dio a conocer la resolución, también pidió la incautación de los activos del presidente de LAPA, Gustavo Deutsch, por un monto de AR$ 40.000.000, AR$ 500.000 para el Director General Ronaldo Boyd y AR$ 100.000 para cada uno de los otros gerentes. Todos los acusados escaparon del encarcelamiento.
Con respecto al motivo de acusar a los funcionarios de LAPA, La Nación se basó en la resolución judicial:
Ahora hay suficientes elementos prima facie para sostener que el acusado realizó negligentemente los deberes y obligaciones que se les asignaron, creando en consecuencia una situación peligrosa que finalmente produjo el desastre investigado, desde la llegada del comandante Gustavo Weigel a la compañía, lo que permitió desarrollo de su carrera dentro de él, hasta el momento del montaje de la tripulación que estaba a cargo del vuelo 3142 el 31 Agosto 1999.
El diario Clarín agregó que la resolución establece que «una gran parte de los pilotos violaron sus períodos de vacaciones anuales. En cuanto a las actividades de los directores de la corporación LAPA, hay evidencia de un procedimiento descuidado en las áreas de seguridad y especialmente selección de personal».
Con respecto al motivo de acusar al personal militar, el juez hizo el siguiente comentario sobre el Comando de Regiones Aéreas (CRA) de la Fuerza Aérea:
La CRA aún no ha establecido una política clara para la selección de inspectores, ni planes para las instrucciones iniciales y periódicas de su personal que contemplen los requisitos mínimos para realizar sus funciones en las áreas de manejo de licencias y supervisión de operaciones.
Cambio de jueces
El 21 Marzo 2001, el juez Literas renunció a su cargo y el caso pasó a manos del juez Claudio Bonadío. Dos años después de su inicio, el expediente del caso tenía 110 secciones, más de mil testimonios y siete personas acusadas que esperaban la decisión del Tribunal Federal sobre si serían llevados a juicio por jurado. El juez también aceptó a Nora Nouche, la compañera del copiloto, como demandante y la reconoció como otra víctima más que como una de las personas responsables. El 8 Noviembre 2001, el caso cambió de manos una vez más y cayó ante el juez Sergio Torres.
El juicio continúa
Aproximadamente ocho meses después, el 15 Julio 2002, la segunda sesión de la Corte Federal de Apelaciones confirmó las acusaciones de Deutsch, Boyd y Chionetti, así como revocó la acusación contra Nora Arzeno. También revocó el despido de Alfredo De Víctor y Valerio Diehl, los predecesores de Chionetti en la gestión de operaciones en LAPA, así como de José María Borsani, jefe de la división Boeing 737 de LAPA. Al mismo tiempo, reconoció la falta de mérito de los instructores de vuelo Vicente Sánchez, Alberto Baigorria, José Héctor García y Juan Carlos Ossa. Entre los oficiales militares, el Tribunal Federal decidió revocar las acusaciones formuladas inicialmente contra Enrique Dutra, Damián Peterson y Diego Lentino.
La Nación hizo el siguiente comentario sobre la resolución de la Corte:
El punto central de la resolución de los congresistas Horacio Cattani, Martín Irurzun y Eduardo Luraschi es el análisis de los antecedentes profesionales de Weigel. Comenzando con esta evaluación, sostuvieron, «se puede afirmar la existencia de acciones negligentes de aquellas personas (el acusado) que, de una forma u otra, permitieron que el piloto (Weigel) estuviera al mando de un avión».
Los jueces entendieron que, dado que uno de los principios básicos de la actividad aeronáutica es la seguridad, «uno no debe pasar por alto ni minimizar los errores cometidos por la tripulación durante los exámenes iniciales o seguimientos (exámenes de recertificación de habilidades) , ya sea en vuelo o en un simulador, que proporcionan observaciones como las que aparecieron en el expediente del piloto fallecido (Weigel)».
Por lo tanto, enumeraron una larga serie de errores y la falta de atención cometida por el piloto durante sus exámenes. Según el material contenido en el archivo que se incorporó a la revisión judicial, en abril de 1994 se observó que Weigel «parecía lento» y que «debía mejorar su dominio de las listas y los procedimientos … Aprobó su examen piloto con el puntaje mínimo» y posteriormente fue certificado por sus instructores. En ese mismo año, su archivo afirmaba que Weigel necesitaba mejorar su coordinación en la cabina y su uso de las listas de verificación. «Una evaluación muestra que no estaba informado acerca de su papel apropiado; como consecuencia de esto, no lidera bien y hay una falta de seguridad y coordinación en la cabina», según su archivo.
El 17 Octubre 2002, los funcionarios federales solicitaron una nueva acusación contra Dutra, Petersen, Lentino y Arzeno, cuyos cargos el Tribunal Federal había revocado. Al día siguiente, Clarín reveló que los funcionarios federales «en una carta de 40 páginas, presentada al juez federal Sergio Torres, declararon que en el momento del accidente de LAPA, no tenían un Manual de Operaciones revisado y aprobado proporcionado por el Comando de Antena Regiones» y que «este documento era obligatorio y debería haber regulado la estructura organizativa y administrativa de la aerolínea, el equipo mínimo que debe tener un avión e incluso los procedimientos a seguir en caso de accidente».
Al mismo tiempo, La Nación afirmó que «Arzeno fue responsable de un hecho poco conocido: Weigel, si bien no se le debería permitir volar después de sus acciones anteriores, tampoco debería haber estado al mando de un avión el día de la tragedia porque su licencia expiró».
Poco más de un año después, el 1 Diciembre 2003, la segunda sesión de la Corte Federal confirmó las acusaciones contra Dutra, Peterson y Lentino, acusándolos de los delitos de «abuso de autoridad y incumplimiento de las responsabilidades del cargo público. Entre las razones citadas por los jueces estaban la falta de controles y que «las evaluaciones tomadas de la tripulación eran totalmente insuficientes para presentar un perfil claro de los sujetos».
Además, revocó el despido de Arzeno y lo acusó de negligencia. Los jueces, de acuerdo con la información tomada de La Nación, dijeron que «el comportamiento humano no ocurre en el vacío, sino que es un reflejo del entorno corporativo y regulatorio en el que tiene lugar». Para los congresistas, hubo una clara relación entre los cursos que el piloto Weigel no había completado y» las violaciones que ocurrieron en la cabina en ese fatídico día, algo que no fue captado por los gerentes que controlaron el proceso.
El 10 Septiembre 2004, el funcionario federal Carlos Rívolo exigió al acusado que fuera juzgado en un juicio público con jurado. La solicitud, de aproximadamente 600 páginas, requería un juicio sobre Gustavo Deutsch, Ronaldo Boyd, Fabián Chionetti, Nora Arzeno, Valerio Diehl y Gabriel Borsani por estrago culposo (negligencia criminal catastrófica). En una línea similar, solicitó el juicio de Enrique Dutra, Damián Peterson y Diego Lentino, pidiéndoles que sean acusados de «incumplimiento de los deberes del cargo público».
Con respecto a esta solicitud, el diario Infobae dijo que «entre otras consideraciones, Rívolo enfatizó que el piloto del avión destruido, Gustavo Weigel, muerto en el accidente, tenía una licencia de piloto» expirada reglamentariamente «y reconoció que el aviador, antes del despegue , «no había verificado que las puertas estaban cerradas» y «dijo que siempre olvidaba cerrar las puertas».
El 9 Junio 2005, el Tribunal Federal de Apelaciones rechazó las mociones de anulación que varios de los acusados habían propuesto, y les ordenó un juicio con jurado. Infobae comentó: La defensa, dirigida por Jorge Sandro, desestimó la acusación fiscal como incongruente y declaró que los acusados no habían recibido una descripción clara, precisa y detallada de los delitos de los que fueron acusados y, por lo tanto, se les negaron las garantías de debido proceso y derecho de defensa. Agregó que Deutsch y Boyd «no tenían la autoridad de selección, instrucción y control de los pilotos y los miembros de la tripulación» y Chionetti adujo que había obtenido la autoridad relevante pocos meses antes del incidente.
Sin embargo, los jueces Horacio Cattani y Eduardo Luraschi ratificaron la anulación de esas apelaciones. «Tales preguntas, en cierto modo, pertenecen a la declaración de anulación y representan una mera queja de la defensa contra el tratamiento dado al grupo», dijeron en un comunicado.
El Tribunal sostuvo que de una simple lectura»de la acusación fiscal surgió una descripción clara de cómo ocurrieron los hechos y las acusaciones contra los directores, en relación «con los errores cometidos por el piloto y el copiloto del vuelo destruido como un reflejo de la ‘imprudencia’ que incurrió en el incumplimiento del principio de seguridad de vuelo.
«No cabe duda de que, ahora que esta fase de la investigación ha llegado, es un momento oportuno para formular preguntas durante las discusiones de la fase de juicio por jurado», subrayó el comunicado.
El 5 Julio 2005, el juez Torres dictaminó que el proceso se había completado y elevó a todos los acusados a juicio por jurado, formando así un tribunal para juzgarlos. Nueve personas terminaron siendo acusadas: seis oficiales de LAPA y tres miembros de la Fuerza Aérea Argentina (FAA). Acusados de estrago culposo estaban Gustavo Deutsch (ex Presidente de LAPA), Ronaldo Boyd (Director General de LAPA), Fabián Chionetti y Valerio Diehl (Gerentes de Operaciones de LAPA), Gabriel Borsani (Jefe de la Línea B-737 en LAPA) y Nora Arzeno (Gerente de Recursos Humanos de LAPA). Por incumplimiento del deber en un cargo público, los acusados fueron Enrique Dutra (ex Comandante de Regiones Aéreas de la FAA), Damián Peterson (ex Director de Habilitaciones Aeronáuticas), y Diego Lentino (ex Director del Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Aeroespacial).
Resolución Judicial
En la resolución, el juez reiteró que los factores determinantes que permitieron que ocurriera el accidente fueron «la falta de control efectivo y, posteriormente, la adopción de medidas por parte de las personas responsables de la empresa LAPA SA a nivel de toma de decisiones, con respecto a los aspectos relevantes para seguridad de vuelo».
De esta manera, responsabilizó a los directores de las aerolíneas por haber cumplido de manera negligente las responsabilidades de sus puestos, incluida la contratación del piloto Gustavo Weigel, lo que permitió el desarrollo de su carrera en el negocio.
El juez destacó «el contacto constante y permanente y la participación directa que Deutsch y Boyd tenían en la política de avance en el negocio y les reprochó » de control efectivo que podría haber hecho posible que los pilotos superaran los errores comprometido».
Los acusados enfrentan incautaciones de activos de un millón de dólares y cargos que les ha recaído del tribunal comercial que realizó el examen público de la aerolínea.
En cuanto a los miembros de la Fuerza Aérea, serán juzgados por no cumplir con la ley relativa al control de contenido del Manual de Operaciones de la industria de las aerolíneas y las normas para entrenar a los pilotos de aviones.
En consecuencia, el juez reiteró que Lentino fue acusado de no haber cumplido adecuadamente con su deber principal, es decir, realizar controles de control sobre la aptitud psicofisiológica de los pilotos.
El delito del cual los ex funcionarios están acusados conlleva una pena de hasta dos años de prisión y el encarcelamiento especial puede duplicar el tiempo en que se comete el delito mientras se encuentra en un cargo público.
El juicio final del caso fue retrasado por las mociones presentadas por la defensa de varios acusados para retrasar el proceso del juicio con jurado, todo lo cual finalmente fue rechazado semanas después por el Tribunal Federal en Buenos Aires.
Veredicto final
En resumen, la culpa recayó en el piloto Gustavo Weigel, quien murió en el accidente, y en aquellos que estaban a cargo de rastrear su desempeño laboral.
El 23 Julio 2005, uno de los acusados, Enrique Dutra, fue encontrado muerto en un automóvil estacionado en su garaje, en el barrio cordobés de Villa Carlos Paz. Se creía ampliamente que era un suicidio.
El 28 Febrero 2006, los dos ex miembros de la Fuerza Aérea solicitaron que el tribunal desestimara los cargos en su contra debido al estatuto de limitaciones . Según su solicitud, que fue aceptada, el caso en su contra debería haber sido archivado porque pasaron más de cuatro años entre las primeras acusaciones y la sentencia, y el delito del cual fueron acusados tenía una pena máxima de dos años. Sin embargo, la parte querellante apeló la decisión, y el caso fue llevado a la corte superior, que decidirá sobre el asunto. En cuanto a los funcionarios de LAPA, fueron acusados de «estrago culposo» (negligencia seguida de muerte), un delito con una pena máxima de cuatro años de prisión, por lo que aún no podían apelar al estatuto de limitación.
El juicio en el tribunal superior tuvo lugar en el Tribunal Oral Federal Nº 4 a partir del 28 Marzo 2007. El tribunal fue designado para estar compuesto por los jueces Leopoldo Bruglia, María Cristina Sanmartino y Horacio Vaccare, pero el último decidió recusarse. luego de que familiares de las víctimas disputaran su imparcialidad. Sus colegas decidirán si aceptan su renuncia.
El 2 Febrero 2010, Fabián Chionetti (el Gerente de Operaciones) y Nora Arzeno (el Gerente de Recursos Humanos) fueron declarados culpables de negligencia penal y ambos fueron condenados a tres años de prisión, mientras que el resto fueron absueltos de los cargos. Sin embargo, el 11 Febrero 2014, las condenas de Chionetti y Arzeno fueron anuladas por la IV Cámara de la Cámara Federal de Casación, ya que el tiempo que llevó llevar a todos los acusados a juicio excedió los plazos legales. Todo el caso fue considerado un caso de impunidad.
En película
La película Whisky Romeo Zulu trajo la historia del accidente a la pantalla grande. Fue protagonizada y fue escrita y dirigida por Enrique Piñeyro , actor, médico y ex piloto de LAPA. La película es una reproducción ficticia del trasfondo del accidente visto a través de los ojos del propio Piñeyro, que en realidad fue piloto de LAPA de 1988 a 1999. Piñeyro renunció a su cargo en junio de 1999, solo dos meses antes del accidente, después de expresar sus preocupaciones sobre la política de seguridad de la aerolínea. En cuanto a su motivación para hacer la película, Piñeyro dijo:
Personalmente, me interesaba contar cómo ocurrió el accidente, no el hecho de que los pilotos olvidaron las aletas y el avión explotó, sino por qué olvidaron las aletas. Y cuál fue el proceso, porque olvidar las aletas fue la gota que colmó el vaso en una serie de tremendas violaciones de las regulaciones. Estaba interesado en retratar lo que no es aparente sobre el accidente, no solo el enlace final (el piloto). Porque todos los enlaces que vinieron antes estaban convenientemente ocultos porque comprometían el establecimiento, el negocio.
El accidente fue cubierto en el noveno episodio de la temporada 17 de Mayday, también conocido como Air Crash Investigation, Air Emergency y Air Disasters. El episodio se titula «Deadly Discussions». 
Ξ 20th Anniversary tragedies of LAPA Ξ
20th anniversary of the aerial tragedy of flight MJ-3142 of LAPA
The MJ-3142/LPA-3142 flight of Líneas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) was a scheduled flight between Buenos Aires and Córdoba operated by the low-cost airline of the Argentine Republic. The flight was operated with a Boeing 737-204C, registration LV-WRZ, which crashed on August 31, 1999, at 20:54 local time while attempting to take off from Jorge Newbery Airpark and could not fly. The accident caused 65 deaths, 63 of the occupants of the aircraft and 2 on the ground, as well as injuries, some serious, for at least another 40 people.
Boeing 737-204C
The aircraft, a Boeing 737-204C, registered in Argentina as LV-WRZ, production number S/N: 20389, line 251, with JT8D-9A engines. He first flew on April 14, 1970, and was delivered by Boeing to Britannia Airways on April 17, 1970. He was included in the UK register as G-AXNB. Almost 20 years later, on February 1, 1990, the plane was sold to the French airline TAT European Airlines and registered in France as F-GGPB. Finally, LAPA took possession of the plane on December 21, 1996, and flew it with registration LV-WRZ. At the time of the accident, it had accumulated 67,864 flight hours and 41,851 takeoffs and landings. The plane was 29 years old and 139 days old at the time the accident occurred.
Crew Flight MJ-3142
The captain of the flight was Captain Gustavo R. Weigel (45) and the co-pilot was Luis Etcheverry (31). The captain had 6,500 hours of flight experience, of which 1,700 had been on a Boeing 737, the type of plane that was in the accident. The co-pilot had flown some 600 of his 4,000 hours in 737-200. Both pilots died in the accident.
Regarding the two pilots, the JIAAC report said that «the records of their flight training and simulator showed repeated negative flight characteristics, and if they had been able to move away from these characteristics in the face of difficulties, their bad attitude was manifested once again in relaxed attitudes like the one seen in the cockpit of flight 3142». Although the mentioned report indicated that «the pilots had met the technical and psychological requirements» and that «their experience, both in general flight and with this type of aircraft, was adequate for the work they were doing», the demand determined more late that Weigel was not in a position to fly, since his license had expired.
Although these personal problems surrounding the pilots had a very significant influence on the accident, the legal investigation conducted in the following years focused on demonstrating that the pilots were not the only ones to blame, but that the lack of controls by of the Air Force and the organization of LAPA Culture also played a role in the events that led to the accident.
MJ-3142 accident
When the Boeing 737-204C aircraft began its take-off run, the Takeoff Warning System (TOWS) sounded an alarm in the cockpit, indicating that the aircraft was not properly configured for maneuver. The crew ignored the warning and continued take-off, not realizing that the fins were not in the required take-off position and instead were completely retracted, thus preventing the plane from taking off. The plane went over the runway, crossed the perimeter fence of the airport, crossed a road, hit a car in the process and finally collided with road construction machinery and a median road. The fuel spill on the hot engines and the gas leak from a damaged gas regulation station caused a fire that destroyed the plane.
The Civil Aviation Accident Investigation Board (JIAAC) determined that the pilots could not configure the aircraft correctly for takeoff. The criminal indictment focused on proving that the company’s policies and organization, lacking the controls of the Argentine Air Force, were the main factors that led to the accident. For example, it was mentioned that the company allowed a pilot to fly without a license. Due to these perceived defects, some of the directors of LAPA and the Air Force personnel responsible for monitoring the airline were brought to trial by jury.
The JIAAC flight review says:
The night of the accident, the captain arrived at Jorge Newbery Airfield one hour before takeoff, as usual, to make a regular commercial flight (LAPA 3142), in which 95 passengers and 5 crew members had to transport to the airport of Destination Engineer Ambrosio Taravella in the city of Córdoba.
He arrived before the first officer and had an informal conversation with the service flight dispatcher. The aforementioned information began with the rest of the flight crew, and when the first officer arrived, they returned to the weather conditions, which were good, and the NOTAMs for both the destination airport and the alternatives. Both pilots controlled the flight plan. After seeing the good weather conditions, the captain selected Aeroparque Jorge Newbery as the alternative airport and decided the fuel requirements for the flight. The first officer went to the plane and the captain followed shortly after.
The full report lasted approximately ten minutes. There were no unusual incidents during the briefing. There were no comments or attitudes outside the norm of either pilot during the briefing. According to the Aircraft Operative Dispatcher, the captain looked great and as energetic as ever and the first officer looked good. The first officer, the flight commissioner and the cabin crew first arrived at the plane.
The first officer notified one of the mechanics who attended the aircraft that the total fuel requirement was 8,500 kg, all to be stored in tanks on the wings. The mechanic corroborated the fuel load in the main tank. In this case, as required by the technical documentation of the time, the fuel had to be moved to the side tanks. The mechanic started that job when the captain arrived on the plane.
Before entering the cabin, he threw the flight technical record to the floor, showing discomfort, confirming that attitude by then closing the fuel transfer tap between the main tank and the side tanks, a job he was doing at that precise moment. flight mechanic assistant.
During his first four minutes on board, the captain, the copilot, and the commissioner talked about trivial matters in a good mood, focusing on the personal affairs of the commissioner. When the commissioner left the cabin, the conversation changed tone and importance as they discussed a controversial situation about their relationship. The captain said, after a reproach from the co-pilot, that he was «going through bad times», to which the co-pilot responded that he was also having a bad day.
Without interrupting the conversation and, as part of it, he began reading the Procedures Control List (PCL) for the aircraft, mixed with the personal problems that worried them and that led them to misread the procedure checklist.
This confusing situation, in which the PCL intermingled with an irrelevant conversation for the task of the crew, persisted during the «push back», the engine starting and taxiing, until the time of takeoff, which was delayed by others. planes that were waiting before the LAPA flight and heavy traffic that arrives. During this final wait, the three men were smoking in the cabin and their conversation could be of doubtful interpretation. The take-off began on Runway 13 of the Aeropark at 8:53 p.m., and despite the speed of overshoot rotation (Vr) and takeoff safety (V2), the plane failed to take off, continuing straight on its way without control, hitting several obstacles and finally impacting an embankment.
The report details:
«In its final race after not taking off, the plane crashed into a Chrysler Neon car that was traveling along the Rafael Obligado (Costanera Norte) highway that crosses the projection of Runway 13. The fuel of the car in contact with sparks from the sliding fuselage against the asphalt and the dragged car possibly caused a fire in the left front of the aircraft, which arose from the rupture of the wings that spilled fuel for JP-1 type aircraft, and as a result of the impact of a gas regulatory plant, a gas leak developed. The fire moved to the back of the plane, covering it completely».
After the impact on the embankment, but before catching fire, a flight attendant tried to hold and operate a fire extinguisher but was unsuccessful because it was already very hot. He also tried unsuccessfully to open the right rear door that was stuck, probably due to deformation. Finally, another flight attendant managed to open the left rear door allowing several passengers to be evacuated before the fire spread. The right side of the fuselage showed an opening, through which some passengers escaped.
At the doors, preliminary versions of the report added that «the gray left front slide L1 was deployed but without pressure», which means that much greater effort was needed to open the door. Early reports also considered that the absence of a food or beverage cart in the back kitchen of the plane helped, since the distance on foot to the departure was markedly reduced.
The airport fire units, as well as the Federal Police and the Naval Prefecture, fought the fire. The evacuation operation was directed by the city’s Emergency Medical Assistance Service (SAME), which used 15 of its own ambulances and some of the private hospitals. Depending on the severity of their injuries, the victims were transferred to different treatment centers.
JIAAC Research
he civil investigation report of the Aviation Accident Investigation Board was only one of the documents taken into account in the judicial investigation, although it was criticized for focusing solely on blaming the pilots directly.
During the three days after the accident, the United States National Transportation Safety Board (NTSB) sent a team to assist JIAAC in its investigation. This team consisted of an NTSB representative and technicians from Boeing, Pratt & Whitney and the United States Federal Aviation Administration (FAA). While in Argentina, these researchers worked with the JIAAC staff, forming teams according to their areas of expertise.
The data from the black box, the flight data recorder (FDR) and the cockpit voice recorder (CVR) were read at the NTSB headquarters in Washington. With this information, a computerized animation of the failed takeoff attempt was constructed.
Another aspect that was studied and analyzed was the fulfillment of the maintenance plan in the available technical documentation. The analysis led researchers to believe that the aircraft, its components, and its engines met the requirements established in the maintenance plan and the approved operational specifications of the National Airworthiness Directorate (National Air Navigation Board).
To complete the detailed investigation, JIAAC technicians assembled the main components of the aircraft in a hangar at the Aeropark. They also cleaned, identified and analyzed the boards, actuators, electronic equipment, the pedestal of the cabin, etc. They recovered from the crash site and dismantled the aircraft’s engines as much as possible given the state of destruction they faced. The technicians inspected the hydraulic system on the thrust inverters of both engines, and the landing gear braking system, all of which were functioning properly.
The investigation concluded that the engines almost certainly worked until the final impact, although their behavior at that particular time could not be determined with precision. However, from the FDR reading, it was observed that both engines had the same thrust and were configured to provide thrust for takeoff before power was reduced and thrust inverters were applied. To determine if there was a bird collision, the National Institute of Natural Sciences Research (National Institute of Natural Sciences Research) conducted a study with negative results.
The thrust inverters, which are behind the engine and direct the exhaust forward to reduce the speed of the aircraft quickly after landing, were seriously damaged, but the hydraulic mechanism of the left engine was set to reverse thrust, while the right one was ready to push forward. The investigation could not determine whether the thrust inverters were intentionally activated and then deactivated.
It was important for the investigation to establish the position of the mechanical activators on the fins since their lack of deployment was a fundamental cause of the accident. A special investigation was carried out to determine what had happened with the fins. Extended fins alter the aerodynamic characteristics of the aircraft, allowing it to lift the aircraft to take off at a slower speed over a shorter distance than would be possible without flaps. Even if it had been possible to achieve the highest takeoff speed without flaps. before the end of the track, it would still have been necessary to have enough clue to do so. This is the reason why, in practice, there are no runways that allow the take-off of medium to large-sized planes without fins.
The main finding within the wreckage of the plane was that all helical gear operators of the fins examined were in the unwound position, indicating that the fins were not deployed. This coincides with the cockpit fin command that was also in the position without fins, that the readings in the FDR indicate that they were retracted and that the fin lights were off, indicating that they were not activated.
The alarm sound recorded by the CVR indicated that there was a problem with the output settings. The recording showed that at the time of departure the fins were not in the correct position for takeoff.
A study was conducted on the electrical circuits to determine the position of the electrical switches in the take-off warning system. In addition, a study was carried out on the filaments of the slat indicator lights.
It was found that the indicator lights were off, the only fire alarm was off and the main warning indicators (Master Caution) were on. The latter could be activated by any of a long list of possible failures that result in the destruction of the aircraft.
Causes
According to the commission of inquiry, the immediate cause of the accident was «that the flight crew of LAPA flight 3142 forgot to extend the fins to start takeoff and ignored the alarm that warned them of the error in the takeoff configuration».
Contributing factors
The JIAAC report cites the following factors that contribute to the accident:
Lack of discipline of the crew, which did not make the logical reaction to abort the takeoff and verify the errors when the alarm sounded when the engines started and continued to sound until the attempt to take off.
Excessive irrelevant conversations for the flight, and moments of significant emotional intensity among the pilots who mixed with the reading of the flight checklist, resulting in the omission of the part of the procedures where the fins should be extended for the takeoff.
Personal, family or economic problems or other problems of both pilots that interfered with their operational form.
Insufficient psychological detection, resulting in the inability to detect when pilots suffered personal problems that influenced their ability as pilots.
Knowledge and discussion of very personal and non-work related issues between the pilots and the flight crew that fostered an atmosphere that lacked the focus and concentration needed for operational tasks.
Aggravation of the negative behavior on the captain’s previous flight due to his personal situation and interactions inside the cabin before and during the emergency.
Previous negative flight characteristics of the first officer that manifested during the reading of the list of control procedures, all occurring in a cockpit whose occupants had their attention on personal matters not related to the flight.
Lack of immediate recognition or corroboration by the pilots of the relationship between the type of audible alarm and the incorrect take-off configuration, and the failure to use the fins correctly for take-off.
Design of the alarm system in the Boeing 737 that did not guarantee that the crew responded to the information they were giving them and that allowed them to continue with the take-off independently.
Criminal proceedings
After the accident, the criminal case was in the hands of federal judge Gustavo Literas, who, during the first months received the preliminary report of the JIAAC and received the testimony of dozens of LAPA mechanics.
At the beginning of March 2000, the judge called 540 people to testify, most of the pilots, co-pilots and flight attendants of LAPA. From this point, the investigation focused on the theory that, in addition to the pilot’s mistake, the ultimate cause of the accident was structural problems in the management of flight operations. During the first two weeks of March, testimonies of some 140 people were taken and by then almost all survivors had also given testimony.
On May 14, 2000, Judge Carlos Liporaci, who replaced Judge Literas with a license, ordered a search at the headquarters of LAPA and its operating room in Aeroparque, confiscating the files of the company’s pilots. The secretary of the court, Pablo Bertussi, said: «When the accident happened, we took only the files of the pilots of that flight. Now we want to review those of the other pilots of this company».
On May 18, 2000, the JIAAC delivered its final report on the accident to the judge. The report was questioned by judicial sources because it focused solely on blaming the pilots. Regarding this report, the newspaper La Nación said the following day: «Even so, according to judicial sources, the file remains the report of one more expert, and Judge Gustavo Literas, who is investigating the case, asked the Force Air that sent the files that led to the conclusions of the report. The judge wants all accusations to be based and backed up in documents, according to our sources».
Accusations
The following week, on May 24, 2000, the judge requested the indictment of 32 people, including Gustavo Andrés Deutsch, President of LAPA; former Chief of the Air Force, Brigadier General Rubén Montenegro (retired); former Chief of the National Airworthiness Division, Brigadier Juan Baigorria (retired); former Chief of the Enabling Division, Commodore Damián Peterson (retired); the former head of the National Institute of Aeronautical and Space Medicine, Comodoro Diego Lentino (retired); and the former Chief of the Air Regions Command, Brigadier General Enrique Dutra. Literas also ordered the seizure of the assets of Deutsch and 11 other LAPA leaders for an amount of AR $ 60 million pesos.
Regarding the progress of the investigation, the morning newspaper Page / 12 commented the following day:
The investigation highlighted the lack of a human resources policy in LAPA. «There must be more experienced and thoroughness in the pilot tests. We detect negligence and flexibility, «explained a high-ranking judicial source to Page / 12. None of the Air Force inspections to which Weigel was subjected, who died in the accident, served to detect its proven abnormal performance. «It is unacceptable that they continue to do the same psychophysical tests they did when I served my military service», said an indignant gray-haired officer.
A little less than a month later, on June 22, 2000, Gustavo Deutsch, president of LAPA, presented his statement and answered more than 100 questions from the judge and the attorney generals. The Nation informed that, according to a judicial source, Deutsch «did not reveal useful information for the investigation. Even so, Deutsch was the only LAPA official who answered the questions, since the others chose not to answer. At the end of August, near the first anniversary of the tragedy, the investigation had accumulated 1,600 pages of findings in 80 sections, listened to 1,500 witnesses and 34 accusations were processed through the judicial process. At this point, the various sources of information had yielded enough evidence to demonstrate that, although the direct cause of the accident was a human error, the pilot was not in a position to command a plane; therefore, the responsibility also fell partly on company officials and several senior leaders of the Air Force.
At the beginning of November 2000, the second session of the Federal Court of Appeals annulled the confiscation of 60 million pesos that the judge had ordered against LAPA officials.
Formal charges
On December 22, 2000, in a resolution of 1200 pages, Judge Literas accused four LAPA officials and three members of the Air Force. LAPA officials were charged with guilty havoc followed by death (similar to ‘catastrophic criminal negligence that led to death’) and included: Gustavo Andrés Deutsch – President. Ronaldo Patricio Boyd – General Director. Fabián Chionetti – Operations Manager. Nora Arzeno – Human Resources Manager. In addition, several members of the Air Force were prosecuted for breach of duty in public office: Brigadier Major Enrique Dutra (retired): Chief of the Air Regions Command. Comodoro Carlos Petersen (retired): Director of Empowerment and Promotion. Comodoro Diego Lentino (retired): Director of the National Institute of Aeronautical and Space Medicine.
When the resolution was announced, he also requested the seizure of the assets of the president of LAPA, Gustavo Deutsch, for an amount of AR $ 40,000,000, AR $ 500,000 for the Director-General Ronaldo Boyd and AR $ 100,000 for each of the other managers. All defendants escaped imprisonment.
Regarding the reason for accusing LAPA officials, La Nación relied on the judicial resolution:
There are now enough prima facie elements to maintain that the defendant negligently performed the duties and obligations assigned to them, thereby creating a dangerous situation that finally produced the investigated disaster, since the arrival of Commander Gustavo Weigel to the company, which allowed development of his career within him, until the time of the assembly of the crew that was in charge of flight 3142 on August 31, 1999.
Clarín newspaper added that the resolution states that «a large part of the pilots violated their annual vacation periods. Regarding the activities of the directors of the LAPA corporation, there is evidence of a careless procedure in the areas of safety and especially the selection of personal».
Regarding the reason for accusing the military personnel, the judge made the following comment about the Air Force Command (CRA) of the Air Force:
The CRA has not yet established a clear policy for the selection of inspectors, nor plans for the initial and periodic instructions of its staff that meet the minimum requirements to perform their duties in the areas of license management and operations supervision.
Change of judges
On March 21, 2001, Judge Literas resigned his position and the case went to Judge Claudio Bonadío. Two years after its start, the case file had 110 sections, more than a thousand testimonies and seven defendants awaiting the decision of the Federal Court on whether they would be brought to trial by jury. The judge also accepted Nora Nouche, the co-pilot’s partner, as a plaintiff and recognized her as another victim rather than as one of the responsible persons. On November 8, 2001, the case changed hands once more and fell before Judge Sergio Torres.
The trial continues
Approximately eight months later, on July 15, 2002, the second session of the Federal Court of Appeals confirmed the accusations of Deutsch, Boyd, and Chionetti, as well as revoke the accusation against Nora Arzeno. He also revoked the dismissal of Alfredo De Víctor and Valerio Diehl, Chionetti’s predecessors in the management of operations at LAPA, as well as José María Borsani, head of the Boeing 737 division of LAPA. At the same time, he acknowledged the lack of merit of flight instructors Vicente Sánchez, Alberto Baigorria, José Héctor García, and Juan Carlos Ossa.
Among the military officers, the Federal Court decided to revoke the accusations made initially against Enrique Dutra, Damián Peterson, and Diego Lentino.
The Nation made the following comment on the resolution of the Court:
The central point of the resolution of the congressmen Horacio Cattani, Martín Irurzun and Eduardo Luraschi is the analysis of the professional background of Weigel. Beginning with this evaluation, they said, «you can affirm the existence of negligent actions of those people (the defendant) who, in one way or another, allowed the pilot (Weigel) to be in command of an airplane».
The judges understood that, since one of the basic principles of aeronautical activity is safety, «one should not ignore or minimize the mistakes made by the crew during the initial exams or follow-ups (skill recertification exams), since either in flight or in a simulator, which provide observations such as those that appeared in the file of the deceased pilot (Weigel)».
Therefore, they listed a long series of errors and a lack of attention committed by the pilot during their exams. According to the material contained in the file that was incorporated into the judicial review, in April 1994 it was observed that Weigel «seemed slow» and that «he should improve his mastery of the lists and procedures … He passed his pilot examination» with the minimum score «and later he was certified by his instructors. In that same year, his file stated that Weigel needed to improve his coordination in the cabin and his use of checklists.» An evaluation shows that he was not informed about his appropriate paper; as a result, he does not lead well and there is a lack of security and coordination in the cabin, «according to his file.
On October 17, 2002, federal officials requested a new accusation against Dutra, Petersen, Lentino, and Arzeno, whose charges the Federal Court had revoked.
The next day, Clarín revealed that federal officials «in a 40-page letter, presented to federal judge Sergio Torres, stated that at the time of the LAPA accident, they did not have a revised and approved Operations Manual provided by the Antenna Command Regions and that this document was mandatory and should have regulated the organizational and administrative structure of the airline, the minimum equipment that a plane must have and even the procedures to be followed in the event of an accident».
At the same time, La Nación said that «Arzeno was responsible for a little known fact: Weigel, although he should not be allowed to fly after his previous actions, he should not have been in command of a plane on the day of the tragedy because his license expired».
Just over a year later, on December 1, 2003, the second session of the Federal Court confirmed the accusations against Dutra, Peterson, and Lentino, accusing them of the crimes of «abuse of authority and breach of public office responsibilities. Among the reasons cited by the judges was the lack of controls and that the assessments taken by the crew were totally insufficient to present a clear profile of the subjects».
In addition, he revoked Arzeno’s dismissal and accused him of negligence. The judges, according to the information taken from La Nación, said that human behavior does not occur in a vacuum, but is a reflection of the corporate and regulatory environment in which it takes place. For congressmen, there was a clear relationship «between the courses that the pilot Weigel had not completed and the violations that occurred in the cabin on that fateful day, something that was not captured by the managers who controlled the process.
On September 10, 2004, federal official Carlos Rívolo demanded that the defendant be tried in a public jury trial. The application, of approximately 600 pages, required a trial on Gustavo Deutsch, Ronaldo Boyd, Fabian Chionetti, Nora Arzeno, Valerio Diehl and Gabriel Borsani for guilty havoc (catastrophic criminal negligence). In a similar vein, he requested the trial of Enrique Dutra, Damián Peterson, and Diego Lentino, asking them to be charged with «breach of public office duties».
Regarding this request, the newspaper Infobae said that «among other considerations, Rívolo emphasized that the pilot of the destroyed plane, Gustavo Weigel, died in the accident, had a pilot license» expired by regulation «and acknowledged that the aviator, before then I took off, «I had not verified that the doors were closed» and «said he always forgot to close the doors».
On June 9, 2005, the Federal Court of Appeals rejected the motions for annulment that several of the defendants had proposed, and ordered a jury trial. Infobae commented: The defense, led by Jorge Sandro, dismissed the prosecution as «incongruous» and declared that the defendants had not received «a clear, precise and detailed description» of the crimes of which they were accused and, therefore, they were denied «due process guarantees and defense rights». He added that Deutsch and Boyd «did not have the authority of selection, instruction, and control of the pilots and crew members» and Chionetti «argued that he had obtained the relevant authority a few months before the incident.»
However, Judges Horacio Cattani and Eduardo Luraschi ratified the annulment of those appeals. «Such questions, in a way, belong to the declaration of annulment and represent a mere complaint of the defense against the treatment given to the group», they said in a statement.
The Court held that from a «simple reading» of the prosecution a clear description emerged of how the events occurred and the accusations against the directors, regarding «the mistakes made by the pilot and the copilot of the destroyed flight as a reflection of the ‘imprudence’ that incurred in breach of the principle of flight safety».
«There is no doubt that, now that this phase of the investigation has arrived, it is an opportune time to ask questions during the jury trial phase discussions», the statement said.
On July 5, 2005, Judge Torres ruled that the process had been completed and elevated all defendants to trial by jury, thus forming a tribunal to judge them. Nine people ended up being accused: six LAPA officers and three members of the Argentine Air Force (FAA). Those accused of raging damage were Gustavo Deutsch (former President of LAPA), Ronaldo Boyd (General Director of LAPA), Fabián Chionetti and Valerio Diehl (LAPA Operations Managers), Gabriel Borsani (Head of Line B-737 at LAPA ) and Nora Arzeno (Human Resources Manager of LAPA). For breach of duty in a public office, the defendants were Enrique Dutra (former Commander of Air Regions of the FAA), Damián Peterson (former Director of Aeronautical Qualifications), and Diego Lentino (former Director of the National Institute of Aeronautical Medicine and Aerospace).
Judicial Resolution
In the resolution, the judge reiterated that the determining factors that allowed the accident to occur were «the lack of effective control and, subsequently, the adoption of measures by the persons responsible for the company LAPA SA at the decision-making level, with respect to the relevant aspects for flight safety».
In this way, he held the directors of the airlines responsible for having «negligently» fulfilled the responsibilities of their positions, including the hiring of the pilot Gustavo Weigel, which allowed the development of his career in the business.
The judge highlighted the constant and permanent contact and the direct participation that Deutsch and Boyd had in the advancement policy in the business and criticized them for the lack of effective control that could have made it possible for the pilots to overcome the errors committed.
The defendants face seizures of assets of one million dollars and charges that have fallen to them from the commercial court that conducted the public examination of the airline.
As for the members of the Air Force, they will be judged for not complying with the law regarding the content control of the Airline Industry Operations Manual and the rules for training aircraft pilots.
Consequently, the judge reiterated that Lentino was accused of not having adequately fulfilled his main duty, that is, to carry out controls on the psychophysiological aptitude of the pilots.
The crime of which former officials are charged carries a penalty of up to two years in prison and special imprisonment can double the time the crime is committed while in public office.
The final trial of the case was delayed by the motions presented by the defense of several defendants to delay the trial of the jury, all of which was finally rejected weeks later by the Federal Court in Buenos Aires.
Verdict
In summary, the fault lay with the pilot Gustavo Weigel, who died in the accident, and those who were in charge of tracking his work performance.
On July 23, 2005, one of the defendants, Enrique Dutra, was found dead in a car parked in his garage, in the Cordoba neighborhood of Villa Carlos Paz. It was widely believed that it was suicide.
On February 28, 2006, the two former members of the Air Force requested that the court dismiss the charges against them due to the statute of limitations. According to his request, which was accepted, the case against him should have been filed because more than four years passed between the first accusations and the sentence, and the crime of which they were charged had a maximum penalty of two years. However, the complainant appealed the decision, and the case was taken to the superior court, which will decide on the matter. As for LAPA officials, they were accused of «guilty havoc» (negligence followed by death), a crime with a maximum penalty of four years in prison, so they still could not appeal to the statute of limitations.
The trial in the higher court took place in the «Federal Oral Court No. 4» as of March 28, 2007. The court was appointed to be composed of judges Leopoldo Bruglia, María Cristina Sanmartino, and Horacio Vaccare, but the latter decided to challenge himself. after relatives of the victims disputed their impartiality. Your colleagues will decide if they accept your resignation.
On 2 February 2010, Fabián Chionetti (the Operations Manager) and Nora Arzeno (the Human Resources Manager) were convicted of criminal negligence and both were sentenced to three years in prison, while the rest were acquitted of the charges. However, on February 11, 2014, the sentences of Chionetti and Arzeno were annulled by the IV Chamber of the Federal Chamber of Cassation, since the time it took to take all the accused to trial exceeded the legal deadlines. The whole case was considered a case of impunity.
Movies
The Whiskey movie Romeo Zulu brought the story of the accident to the big screen. It starred and was written and directed by Enrique Piñeyro, actor, doctor, and former LAPA pilot. The film is a fictional reproduction of the background of the accident seen through the eyes of Piñeyro himself, who was actually a LAPA pilot from 1988 to 1999. Piñeyro resigned his position on June 1999, only two months before the accident, after to express your concerns about the airline’s security policy. As for his motivation to make the film, Piñeyro said:
Personally, I was interested in telling how the accident happened, not the fact that the pilots forgot the fins and the plane exploded, but why they forgot the fins. And what was the process, because forgetting the fins was the straw that broke the glass in a series of tremendous violations of the regulations. He was interested in portraying what is not apparent about the accident, not just the final link (the pilot). Because all the links that came before were conveniently hidden because they compromised the establishment, the business.
The accident was covered in the ninth episode of the Mayday season 17, also known as Air Crash Investigation, Air Emergency and Air Disasters. The episode is titled «Deadly Discussions». A \ W
DATA REFERENCE > https://en.wikipedia.org/wiki/LAPA_Flight_3142
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SOURCE: Airgways.com
DBk: Jiaac.gov.ar / Argentina.gob.ar/fuerzaaerea / Clarin.com / Wikimedia.org / Airgways.com / Ntsb.gov / Faa.gov / Mk2films.com
AW-POST: 201908300313AR
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AW | 2019 09 03 08:13 | AVIATION SAFETY / AIR TRAFFIC
Massive cancellations due to Hurricane Dorian
AW | 2019 09 02 21:00 | AVIATION SAFETY
El Huracán Dorian impacta en Islas Bahamas causando muertes y daños en las islas Gran Bahama y Ábaco
IMPACTO DEL HURACÁN DORIAN SOBRE LAS BAHAMAS
AW | 2019 09 01 21:05 | AVIATION SAFETY
EL HURACÁN DORIAN IMPACTANDO EN LAS ISLAS BAHAMAS
Un residente de la isla Amelia toma el sol durante los últimos minutos antes de que las tormentas azoten la costa antes del huracán Dorian en Jacksonville, Florida. Fotografía: Maria Alejandra Cardona / Reuters
Evacuate East Grand Bahama
AW | 2019 09 01 16:00 | AVIATION SAFETY / INDUSTRY
Boeing debería buscar una supervisión de su ingeniería según una revisión interna de la compañía
Las nuevas recomendaciones provienen de un panel especial de la Junta creado para revisar cómo Boeing desarrolla y construye sus aeronaves posterior a los trágicos accidentes, con el objetivo de mejorar la transparencia de las decisiones en el área de Ingeniería y acelerar los esfuerzos para compartir el flujo de información sobre seguridad de la manera más amplia, dinámica y segura en toda la empresa. Las recomendaciones iniciales presentadas a la Junta de Boeing también incluyen la creación de un nuevo comité permanente para revisar el diseño y desarrollo de aeronaves.
Boeing should seek the supervision of its engineering according to an internal review of the company
Centenares cancelaciones de vuelos por aproximación Huracán Dorian en Categoría 4
Hurricane Dorian | Day 31/08
AW | 2019 08 30 21:55 | AVIATION SAFETY / AIRLINES
Las aerolíneas están reordenando sus flotas de aeronaves 737 MAX ante un próximo levantamiento de sus restricciones
Airlines are rearranging their 737 MAX aircraft fleets in the face of an upcoming lifting of their restrictions
Gathering the 737 MAX
AW | 2019 08 30 20:55 | AVIATION SAFETY / AIR TRAFFIC
El Huracán Dorian avanza hacia el Estado de Florida
![[Image of probabilities of 34-kt winds]](https://www.nhc.noaa.gov/storm_graphics/AT05/refresh/AL052019_wind_probs_34_F120+png/234529.png)
AW | 2019 08 29 23:55 | AVIATION SAFETY
de Categoría 5
La Tormenta Tropical Dorian se convertirse en huracán Categoría 1
Dorian Hurricane | Day 28/08
Hurricane Dorian trajectory
airgways.com 