AW | 2019 07 09 15:02 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY

Alerta por grietas en las alas de los primeros modelos del Airbus A380

La Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) solicitó una inspección en las alas de 25 aeronaves Airbus A380 del modelo más antiguo por un riesgo de agrietamiento, se lee en un comunicado. En una Directiva de Navegabilidad propuesta, la EFSA indica que se han detectado casos de grietas en las alas de algunos A380. La agencia no solicitó que los aviones dejen de volar, pero dice que el problema, si no se detecta y corrige, podría «reducir la integridad estructural de las alas».

El periódico Les Echos, que reveló el martes la declaración publicada el 5 de julio, afirma que la agencia con sede en Alemania recomienda una inspección ultrasónica de 25 de los 234 A380 actualmente en circulación, es decir, aquellos que han sido fabricados por más tiempo. de 15 años. «La guía se considera una acción provisional, limitada a los 25 conjuntos de alas más antiguos», dijo la EFSA en un comunicado.

Crack alert on Airbus A380

Alert for cracks in the wings of the first models of the Airbus A380

The European Aviation Safety Agency (EASA) requested an inspection on the wings of 25 Airbus A380 aircraft of the older model for a risk of cracking, the statement said. In a proposed Navigability Directive, the EFSA indicates that cases of cracks in the wings of some A380 have been detected. The agency did not request that the planes stop flying, but says the problem, if not detected and corrected, could «reduce the structural integrity of the wings.»

The newspaper Les Echos, which revealed on Tuesday the statement published on July 5, says that the agency based in Germany recommends an ultrasonic inspection of 25 of the 234 A380 currently in circulation, ie those that have been manufactured for longer . 15 years old «The guide is considered a provisional action, limited to the 25 oldest wing sets», EFSA said in a statement. A \ W

 

 

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SOURCE: Airgways.com
DBk: Airbus.com / Easa.europa.eu
AW-POST: 201907091502AR

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AW | 2019 07 08 11:16 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY

Regulador CASA de Australia aprueba auditoría en Regional Express Airlines

La Autoridad de Seguridad de la Aviación Civil (CASA) de Australia que es el regulador encargado de mantener seguros los cielos de Australia ha respaldado a Regional Express Airlines (REX) y dijo que «no tiene problemas actuales con la seguridad de los aviones». La Asociación Australiana de Ingenieros Aeronáuticos, los Propietarios de Aeronaves y la Asociación de Pilotos de Australia sugirieron que la aerolínea debería estar conectada a tierra.

Auditoría

CASA lanzó una auditoría a la aerolínea, que vuela dentro y fuera de los aeropuertos de Moruya, Merimbula y Cooma diariamente, luego de que los medios informaron a principios de este mes que reclaman una cultura de intimidación dentro de la aerolínea y del personal que está «demasiado asustado para hablar sobre defectos». En respuesta a los reclamos sensacionales, CASA realizó una auditoría de dos días (5 y 6 Julio 2019) de las instalaciones de mantenimiento de REX Airlines en Wagga Wagga, como parte de una investigación más amplia que ya estaba en curso. En un comunicado de prensa CASA comunica: «esto se centró en el sistema de gestión de seguridad de REX, en particular, en las tasas de informe de errores y en los procesos para gestionarlos de acuerdo con los principios de ‘cultura justa. La gerencia y el personal de REX cooperaron y respondieron a las solicitudes y preguntas del equipo de auditoría. El personal de ingeniería de mantenimiento de Rex fue seleccionado al azar por CASA y entrevistado. Todos dijeron que se sentían confiados en informar errores o defectos de mantenimiento e indicaron que Rex operaba de acuerdo con los principios de cultura justa», dice la declaración de CASA.

Se está compilando un informe más completo, más amplio y más detallado que debería estar listo para fines de esta semana. El portavoz de CASA, Peter Gibson dice, «habíamos estado trabajando en este tema durante unas semanas antes de que llegara a los medios luego de la correspondencia de la Asociación de Ingenieros de Aviones en Mayo 2019. Estábamos trabajando en los procesos de investigación de las denuncias. Hasta la fecha, nada ha planteado problemas de seguridad importantes o inmediatos, pero aún tenemos que finalizar el análisis general, por lo que no podemos descartar que hay cosas que identificaremos, pero en este punto, REX está volando de manera segura. Los pasajeros pueden tomar confianza en esto, el asunto se está analizando a fondo y con cuidado. CASA tomaría medidas inmediatas si hubiera alguna evidencia de problemas de seguridad graves en REX».

Como parte de sus funciones principales relacionadas con la seguridad, CASA lleva a cabo la supervisión continua de todas las aerolíneas australianas. Esto implica una combinación de auditorías de seguridad planificadas, auditorías de vigilancia de campaña centradas en riesgos de seguridad emergentes emergentes de la industria y auditorías de vigilancia de respuesta a incidentes particulares o informes de problemas de seguridad.

REX se expide

Por su parte, Regional Express Airlines dice que da la bienvenida a la noticia para CASA, «que rechaza de manera inequívoca las acusaciones de un ingeniero descontento y su sindicato de que Rex tiene una mala cultura de seguridad». Pero en una declaración de los medios, REX se ha manifestado «una vez que los medios comenzaron a socavar la credibilidad de la seguridad de Rex en público, CASA actuó rápidamente para recopilar todos los hechos y pruebas para tomar una decisión considerada con el fin de tranquilizar al público de la seguridad de las operaciones de REX».

Regional Express es la aerolínea regional independiente más grande de Australia que opera una flota de más de 50 aviones Saab 340 en unos 1.500 vuelos semanales a 60 destinos en todos los estados de Australia.

CASA approves audit in REX

CASA Regulator of Australia approves audit in Regional Express Airlines

The Australian Civil Aviation Safety Authority (CASA), which is the regulator responsible for keeping Australia’s skies safe, has backed Regional Express Airlines (REX) and said it «has no current problems with aircraft safety». The Australian Association of Aeronautical Engineers, Aircraft Owners and the Australian Pilots Association suggested that the airline should be grounded.

Audit

CASA launched an audit of the airline, which flies in and out of Moruya, Merimbula and Cooma airports on a daily basis, after the media reported earlier this month that they claim a culture of intimidation within the airline and the staff that is «too scared to talk about defects». In response to the sensational claims, CASA conducted a two-day audit (July 5 and 6, 2019) of the maintenance facilities of REX Airlines in Wagga Wagga, as part of a larger investigation that was already underway. In a press release CASA communicates: «this focused on the REX security management system, in particular, on the error reporting rates and processes to manage them in accordance with the principles of ‘just culture.’ and REX staff cooperated and responded to requests and questions from the audit team Rex maintenance engineering staff was randomly selected by CASA and interviewed, all said they were confident in reporting errors or maintenance defects and indicated that Rex operated in accordance with the principles of just culture», says the CASA statement.

A fuller, more comprehensive and more detailed report is being compiled and should be ready by the end of this week. CASA spokesman Peter Gibson says, «We had been working on this issue for a few weeks before it reached the media after correspondence from the Association of Aircraft Engineers in May 2019. We were working on the investigation processes of To date, nothing has raised important or immediate security problems, but we still have to finalize the general analysis, so we can not rule out that there are things we will identify, but at this point, REX is flying safely. Passengers can take confidence in this, the matter is being analyzed thoroughly and carefully, CASA would take immediate action if there was any evidence of serious security issues at REX».

As part of its main safety-related functions, CASA carries out the continuous supervision of all Australian airlines. This involves a combination of planned security audits, campaign surveillance audits focusing on emergent emerging industry security risks and audits of response to particular incidents or reports of security issues.

REX is issued

For its part, Regional Express Airlines says it welcomes the news for CASA, «which unequivocally rejects the accusations of a disgruntled engineer and his union that Rex has a bad safety culture». But in a media statement, Rex has stated once the media «began to undermine the credibility of Rex’s safety in public, CASA acted quickly to gather all the facts and evidence to make a considered decision in order to reassure the public of the safety of REX operations».

Regional Express is the largest independent regional airline in Australia that operates a fleet of more than 50 Saab 340 aircraft in about 1,500 weekly flights to 60 destinations in all states of Australia. A \ W

 

 

 

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SOURCE: Airgways.com
DBk: Casa.gov.au / Aboutregional.com.au / Airgways.com / Wikimedia.org
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AW | 2019 07 05 22:20 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY

El sistema del piloto automático del Boeing 737 MAX no pudo desconectarse en ciertas emergencias

El regulador de aviación de Europa, la Agencia de Seguridad Aérea de la Unión Europea (EASA) ha descrito los cinco requisitos principales que desea que Boeing aborde antes de permitir que el Boeing 737 MAX vuelva al servicio comercial. La Agencia de Seguridad Aérea de la Unión Europea ha enviado su lista tanto a la Administración Federal de Aviación (FAA) de los Estados Unidos como a Boeing. La FAA no ha discutido públicamente los detalles sobre los cambios que exige al 737 MAX, por lo que es difícil saber si las demandas de la EASA difieren drásticamente, y si aumentarán significativamente el costo y el tiempo para que 737 MAX vuelva a estar en el aire.

Los reguladores de todo el mundo pusieron en tierra el avión más vendido de Boeing en Marzo 2019, luego de dos accidentes en cinco meses donde fallecieron un total de 346 personas. Las cuestiones planteadas por EASA son consistentes con las propias preguntas de la FAA, dijo una persona familiarizada con el trabajo de la agencia de los Estados Unidos que no estaba autorizada a hablar sobre el asunto. En un comunicado, la FAA se negó a confirmar los asuntos específicos planteados por la EASA, pero dijo: “La FAA continúa trabajando estrechamente con otras autoridades de aviación civil de validación en nuestra revisión de la documentación de certificación de Boeing para el 737 MAX. Este proceso involucra comunicaciones regulares entre todas las partes”. Al preguntársele sobre el impacto potencial de las preocupaciones de EASA, Boeing emitió un comunicado diciendo que los funcionarios de la compañía continúan «comprometiéndose con los reguladores y brindan información a medida que trabajamos para un retorno seguro al servicio para MAX».

Preocupaciones del 737 MAX

La lista de verificación de EASA incluye una serie de problemas que se han revelado: la dificultad potencial de los pilotos para girar la rueda de ajuste manual del Boeing 737 MAX, la poca confiabilidad de los sensores de ángulo de ataque de la aeronave, procedimientos de entrenamiento inadecuados y un problema de software señalado la semana pasada por la FAA perteneciente a un microprocesador rezagado. Pero la agencia también enumeró una preocupación previamente no informada: el piloto automático no se desconecta en ciertas emergencias. «Cualquiera de estos podría afectar significativamente el retorno al servicio, pero no sabemos si realmente se convertirán en requisitos o son solo elementos de discusión», dijo John Cox, un ex-piloto de la línea 737 que es presidente de una empresa consultora de sistemas operativos de seguridad. John Cox dijo que tales preguntas entre los reguladores son la norma durante el trabajo de certificación de aeronaves y pueden no plantear nuevos riesgos para Boeing. El único problema que Cox dijo que no había escuchado anteriormente era sobre el piloto automático. Tener que alterar un sistema tan complejo como el piloto automático del 737 podría tener importantes ramificaciones, dijo. Sin embargo, dijo que no tiene conocimiento de ningún problema de seguridad subyacente con el piloto automático que justifique tal acción.

El regulador europeo EASA ha descubierto que el piloto automático no siempre se desactiva correctamente, lo que podría significar que los pilotos no tendrían tiempo para intervenir antes de que el avión comience a detenerse.

La lista de EASA excluye varios otros problemas menores que la agencia no ha marcado como críticos. Los hallazgos de la agencia siguen su revisión amplia e independiente del sistema de control de vuelo completo de la familia 737 que se centró en las diferencias entre la variante MAX y el modelo anterior de Next Generation. EASA optó por realizar su propia evaluación de la aeronave.

La revisión se ha convertido en un punto focal crítico para la industria al evaluar cuándo el avión podrá volar de nuevo, y se espera que los reguladores de todo el mundo se apoyen en los hallazgos de EASA. La FAA se enfrenta a múltiples investigaciones sobre su manejo de la certificación original de 737 MAX y el llamado Sistema de Aumento de Características de Maniobra que se ha vinculado a ambos choques.

El Sistema de Reprogramaciones del 737 está vinculado a bloqueos. Una actualización de software evitará que un solo sensor active el Sistema de Aumento de Características de Maniobras (MCAS). Los datos de ambos sensores serán considerados. No está claro cuán difícil será para Boeing abordar los problemas descritos anteriormente. Personas familiarizadas con el tema informaron la semana pasada que el último problema de software podría tardar hasta tres meses en solucionarse. La FAA también ha negado previamente que la rueda de ajuste, que se utiliza para levantar o bajar la nariz de un avión durante una emergencia, podría causar retrasos.

Potencialmente más complejo será abordar los sensores de los Ángulos de Ataque (AOA), en los que se basa el MCAS. En el momento de la caída de un Boeing 737-8 MAX en Etiopía en Marzo 2019, el sistema de Boeing estaba usando solo uno de los dos sensores instalados en el avión. El Director de EASA, Patrick Ky, dijo en una entrevista el mes pasado que la modernización de hardware adicional no estaba fuera de la mesa, una medida que podría ser costosa y requerir mucho tiempo para el fabricante. La EASA, en sus recomendaciones, no le dijo a Boeing cómo abordar los problemas, sino que le pidió a la compañía que propusiera soluciones que luego serán evaluadas, dijo la persona. Por ejemplo, si Boeing puede probar la efectividad de un nuevo procedimiento de entrenamiento que no incluye el requisito más oneroso para el entrenamiento con simulador, podría evitar ese gasto adicional.

Coordinación de relanzamiento

Entretanto, tanto la FAA como la EASA, junto con Canadá y Brasil, se han unido en un acuerdo tentativo para que el regreso al servicio se coordine estrechamente en un esfuerzo por ayudar a restaurar la confianza pública en el sistema de seguridad de la aviación global, han dicho personas familiarizadas con el tema, aunque advirtieron que EASA aún puede realizar solicitudes adicionales y quedarse atrás de la FAA.

El administrador en funciones de la FAA, Daniel Elwell, ha dicho que el avión conectado a tierra no se volverá a poner en servicio hasta que la agencia pueda estar segura de que es seguro y que los pilotos estén adecuadamente capacitados para manejar cualquier emergencia. Boeing les ha estado diciendo a los clientes y a otros en la industria que espera que el avión vuelva a estar en servicio en Septiembre 2019. Ese calendario incluye corregir el software implicado en los dos bloqueos, así como la última falla identificada con el microprocesador, dijo una persona familiarizada con la guía de la compañía.

EASA orders requirements for 737 MAX

The autopilot system of the Boeing 737 MAX could not be disconnected in certain emergencies

Aviation regulator of Europe, the European Union Air Safety Agency (EASA) has described the five main requirements that you want Boeing to address before allowing the Boeing 737 MAX to return to commercial service. The Air Safety Agency of the European Union has sent its list to both the Federal Aviation Administration (FAA) of the United States and Boeing. The FAA has not publicly discussed the details of the changes it requires to the 737 MAX, so it is difficult to know if EASA’s demands differ dramatically, and if they will significantly increase the cost and time for 737 MAX to be back in the air.

Regulators from around the world put Boeing’s best-selling aircraft on the ground in March 2019, after two accidents in five months, when a total of 346 people died. The issues raised by EASA are consistent with the FAA’s own questions, said a person familiar with the work of the US agency that was not authorized to speak on the matter. In a statement, the FAA refused to confirm the specific issues raised by EASA, but said: «The FAA continues to work closely with other civil aviation validation authorities in our review of the Boeing certification documentation for the 737 MAX. This process involves regular communications between all parties». Asked about the potential impact of EASA’s concerns, Boeing issued a statement saying that company officials continue to «engage with regulators and provide information as we work for a safe return to service for MAX».

Worries of the 737 MAX

The EASA checklist includes a number of problems that have been revealed: the potential difficulty for pilots to turn the manual adjustment wheel of the Boeing 737 MAX, the unreliability of the aircraft’s angle of attack sensors, inadequate training and a software problem signaled last week by the FAA belonging to a lagging microprocessor. But the agency also listed a previously uninformed concern: the autopilot does not shut down in certain emergencies. «Any of these could significantly affect the return to service, but we do not know if they will really become requirements or are just discussion items», said John Cox, a former pilot of line 737 who is president of a systems consulting firm. security operatives. John Cox said such questions among regulators are the norm during aircraft certification work and may not pose new risks to Boeing. The only problem that Cox said he had not heard before was about the autopilot. Having to alter such a complex system as the 737’s autopilot could have important ramifications, he said. However, he said he is not aware of any underlying security problems with the autopilot that justifies such action.

The European regulator EASA has discovered that the autopilot is not always deactivated correctly, which could mean that the pilots would not have time to intervene before the plane starts to stop.

The EASA list excludes several other minor problems that the agency has not marked as critical. The agency’s findings follow its comprehensive and independent review of the 737 family’s complete flight control system that focused on the differences between the MAX variant and the previous Next Generation model. EASA opted to carry out its own evaluation of the aircraft.

The review has become a critical focal point for the industry in assessing when the plane can fly again, and regulators around the world are expected to rely on EASA’s findings. The FAA faces multiple investigations into its handling of the original 737 MAX certification and the so-called Maneuver Characteristics Increase System that has been linked to both crashes.

The Reprogramming System of the 737 is linked to locks. A software update will prevent a single sensor from activating the Maneuver Characteristics Increase System (MCAS). The data of both sensors will be considered. It is not clear how difficult it will be for Boeing to address the problems described above. People familiar with the issue reported last week that the latest software problem could take up to three months to resolve. The FAA has also previously denied that the adjustment wheel, which is used to raise or lower the nose of an aircraft during an emergency, could cause delays.

Potentially more complex will be to address the sensors of the Attack Angles (AOA), on which the MCAS is based. At the time of the collapse of a Boeing 737-8 MAX in Ethiopia in March 2019, the Boeing system was using only one of the two sensors installed on the aircraft. EASA Director Patrick Ky said in an interview last month that the upgrade of additional hardware was not off the table, a measure that could be costly and time consuming for the manufacturer. EASA, in its recommendations, did not tell Boeing how to address the problems, but instead asked the company to propose solutions that will be evaluated later, the person said. For example, if Boeing can prove the effectiveness of a new training procedure that does not include the most burdensome requirement for simulator training, it could avoid that additional expense.

Re-launch coordination

In the meantime, both the FAA and EASA, together with Canada and Brazil, have joined in a tentative agreement for the return to service to be closely coordinated in an effort to help restore public confidence in the global aviation security system , people familiar with the issue have said, although they warned that EASA can still make additional requests and fall behind the FAA.

The acting administrator of the FAA, Daniel Elwell, has said that the grounded airplane will not be put back into service until the agency can be sure that it is safe and that the pilots are adequately trained to handle any emergency. Boeing has been telling customers and others in the industry that it expects the plane to return to service in September 2019. That schedule includes correcting the software involved in the two locks, as well as the latest fault identified with the microprocessor, said a person familiar with the company’s guide. A\W

 

 

 

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SOURCE: Airgways.com
DBk: Easa.europa.eu / Faa.gov / Boeing.com / Airgways.com / Bloomberg.com / Focus.de
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AW | 2019 07 05 11:38 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY

Informe Final del accidente vuelo 6W-703 de Saratov Airlines

Un Antonov AN 148-100 de Saratov Airlines que se estrelló cuando volaba de Moscú a Orsk en Febrero 2018 sufrió hielo en los tubos pitot de la aeronave y acciones erróneas de la tripulación, según los investigadores. El Comité de Aviación Interestatal de Rusia (MAK) ha entregado su informe final al vuelo 6W-703 del 11 Febrero 2018 relacionado con el AN-148-100, número registro RA-61704.

El choque del An-148-100B RA-61704 fue causado por acciones erróneas de la tripulación durante la partida en condiciones climáticas instrumentales en relación con indicaciones poco confiables de la velocidad del aire causada por la formación de hielo (bloqueo de hielo) de las tres sondas dinámicas del sistema de tubos pitot, que condujo a la pérdida de control sobre los parámetros del vuelo de la aeronave, lo que resultó en una inmersión y una colisión con el suelo. El accidente cae en la categoría de pérdida de control en vuelo (LOC-I).

La investigación reveló deficiencias sistémicas en la evaluación del riesgo así como en el control del riesgo, el fallo del sistema de gestión de seguridad de vuelo de la aerolínea y la falta de supervisión de la capacitación de la tripulación de vuelo por parte de las autoridades de aviación en todos los niveles, lo que llevó a la emisión de certificados. al personal de aviación y la tripulación, que no calificaron completamente. Todos los 65 pasajeros y seis tripulantes murieron en el incidente.

Los factores contribuyentes más probables fueron:
– La carrera de la tripulación en preparación para el vuelo debido a la llegada tardía de la aeronave desde el vuelo anterior y los intentos de «alcanzar» el tiempo;

– El hecho de que la tripulación no haya encendido el calentamiento de las sondas de Pitot antes del despegue y el incumplimiento de / no la ejecución de la lista de verificación «ANTES DE TOMARSE», que prevé esta acción.

– Las características de diseño de la aeronave An-148 que restringen la duración del calentamiento de pitot mientras está en tierra, que requieren mover los calentadores de pitot a la lista de verificación «ANTES DE TOMARSE» en lugar de la lista de verificación «ARRANQUE DEL MOTOR», lo que crea riesgos adicionales para faltan estas operaciones.

– Falla sistemática por parte de las tripulaciones de las aerolíneas para cumplir con el principio de «cabinas oscuras» y los requisitos del sistema de pitot, lo que contribuyó a la «costumbre» de despegar a pesar de la presencia de mensajes de emergencia y advertencia en la indicación electrónica y el sistema de alarma ( KISS) y no identificar el hecho de que el calentamiento de las sondas de Pitot no está incluido. Seis mensajes de advertencia se mostraron en KISS antes de la salida del vuelo del accidente, incluidos tres relacionados con la ausencia de calefacción de las sondas de Pitot.

– Características de diseño de la aeronave An-148 que deshabilitó la eliminación de los mensajes de KISS relacionados con defectos del sistema que se han diferido bajo MEL.

– Baja cultura de seguridad dentro de la aerolínea que llevó a la no introducción de problemas de a bordo en los registros técnicos, así como a realizar vuelos con problemas que no se rectificaron ni se aplazaron con los mensajes de falla relevantes mostrados en KISS y no se identificaron los mensajes de KISS y se analizaron. Identificar la falta de calentamiento de la sonda pitot.

– La falta de preparación de la tripulación cuando se emitió la ALARMA «VELOCIDAD DE DESACUERDO» debido a la falta de entrenamiento teórico, la falta de entrenamiento de simulador correspondiente y la falta de entrenamiento de aeronave. Esto provocó que no se siguieran los procedimientos adecuados una vez que se activó la alarma.

– Falta de supervisión por parte de la Autoridad de Aviación Civil para certificar el simulador de vuelo de acuerdo con el Código Aéreo Ruso

– Aprobación del simulador de vuelo An-148 sin tener en cuenta su capacidad para reproducir casos especiales en vuelo según lo estipulado en Russian Air Code y FAR-128.

– Falta de orientación específica sobre los valores de los parámetros de vuelo que se deben mantener en caso de alarma «VELOCIDAD DE DESACUERDO» respectiva falta de un procedimiento de velocidad aérea no confiable.

– Aumento del estrés psico-emocional por parte de los miembros de la tripulación de vuelo durante las etapas finales del vuelo debido a la incapacidad de comprender las fluctuaciones de velocidad. Como resultado, el capitán sufrió una «vista de túnel» en sus indicaciones de velocidad para el control de velocidad en lugar de considerar todos los parámetros de vuelo.

– Capacitación insuficiente de la tripulación de vuelo con respecto a factores humanos, gestión de recursos de cabina, gestión de amenazas y gestión de errores.

– Características psicológicas individuales por parte de la tripulación de vuelo, para la reducción de la flexibilidad intelectual y de comportamiento del capitán, la fijación en la propia posición y la incapacidad para escuchar las indicaciones del primer oficial, para los problemas del primer oficial en la organización y las acciones de secuenciación, que en la situación estresante con El CRM inadecuado se hizo evidente.

– Pérdida de eficiencia psicológica: el capitán (que resultó en una incapacidad psicológica), lo que llevó a una pérdida completa de la orientación espacial y no permitió responder adecuadamente a los consejos correctos ofrecidos por el primer oficial o la advertencia EGPWS PULL UP.

– Ausencia de criterios para determinar la incapacidad psicológica / pérdida de salud que no permitieron al primer oficial tomar medidas más eficientes.

– Gran cantidad de vacaciones anuales que podrían haber causado la acumulación de fatiga y podrían haber afectado negativamente la eficiencia del capitán.

– Características de operaciones del sistema no descritas en el manual de operaciones.

– El desplazamiento del control del elevador durante el modo de reconfiguración con velocidad del aire no confiable duplica la desviación del elevador con la misma entrada de control y tiene el elevador hacia abajo con el control en posición neutral durante aproximadamente 60 segundos, lo que reduce el tiempo disponible para que la tripulación reconozca la situación.

Final Report accident AN 148-100

Final report of the accident flight 6W-703 of Saratov Airlines

An Antonov AN 148-100 from Saratov Airlines that crashed while flying from Moscow to Orsk in February 2018 suffered ice on the pitot tubes of the aircraft and wrong actions of the crew, according to the researchers. The Russian Interstate Aviation Committee (MAK) has delivered its final report to flight 6W-703 of 11 February 2018 related to AN-148-100, registration number RA-61704.

The collision of the An-148-100B RA-61704 was caused by mistaken actions of the crew during the game in instrumental weather conditions in relation to unreliable indications of air velocity caused by ice formation (ice blockage) of the three dynamic probes of the pitot tube system, which led to the loss of control over the flight parameters of the aircraft, which resulted in a dive and collision with the ground. The accident falls into the category of loss of control in flight (LOC-I).

The investigation revealed systemic deficiencies in risk assessment as well as in risk control, the failure of the airline’s flight safety management system and the lack of oversight of flight crew training by law enforcement authorities. aviation at all levels, which led to the issuance of certificates. Aviation personnel and crew, who did not fully qualify. All 65 passengers and six crew members died in the incident.

The most likely contributing factors were:
– The race of the crew in preparation for the flight due to the late arrival of the aircraft from the previous flight and the attempts to «reach» the time;

– The fact that the crew did not turn on the warming of the Pitot probes before takeoff and the failure to comply with the «BEFORE TAKEN» checklist, which foresees this action.

– The design features of the An-148 aircraft that restrict the duration of the pitot warm-up while on the ground, which require moving the pitot heaters to the «BEFORE TAKEN» checklist instead of the «START» checklist ENGINE «, which creates additional risks for these operations.

– Systematic failure on the part of airline crews to comply with the principle of «dark cabins» and the requirements of the pitot system, which contributed to the «habit» of taking off despite the presence of emergency and warning messages in the electronic indication and the alarm system (KISS) and not to identify the fact that the heating of Pitot probes is not included. Six warning messages were displayed on KISS before the departure of the accident flight, including three related to the absence of heating of the Pitot probes.

– Design features of aircraft An-148 that disabled the removal of KISS messages related to system defects that have been deferred under MEL.

– Low safety culture within the airline that led to the non-introduction of problems on board in the technical records, as well as to carry out flights with problems that were not rectified or postponed with the relevant failure messages shown in KISS and not KISS messages were identified and analyzed. Identify the lack of heating of the pitot probe.

– The lack of preparation of the crew when the ALARM «SPEED OF DISAGREEMENT» was issued due to the lack of theoretical training, the lack of corresponding simulator training and the lack of aircraft training. This caused that the proper procedures were not followed once the alarm was activated.

– Lack of supervision by the Civil Aviation Authority to certify the flight simulator in accordance with the Russian Air Code

– Approval of flight simulator An-148 without taking into account its ability to reproduce special cases in flight as stipulated in Russian Air Code and FAR-128.

– Lack of specific guidance on the values ​​of the flight parameters that must be maintained in the event of a «SPEED OF DISAGREEMENT» alarm, respectively, lack of an unreliable airspeed procedure.

– Increased psycho-emotional stress on the part of the flight crew members during the final stages of the flight due to the inability to understand the speed fluctuations. As a result, the captain suffered a «tunnel view» in his speed indications for speed control instead of considering all flight parameters.

– Inadequate training of the flight crew with respect to human factors, cabin resource management, threat management and error management.

– Individual psychological characteristics on the part of the flight crew, for the reduction of the intellectual and behavioral flexibility of the captain, the fixation on the position itself and the inability to listen to the instructions of the first officer, for the problems of the first officer in the organization and sequencing actions, which in the stressful situation with inadequate CRM became evident.

– Loss of psychological efficiency: the captain (which resulted in a psychological incapacity), which led to a complete loss of spatial orientation and failed to respond adequately to the correct advice offered by the first officer or the EGPWS PULL UP warning.

– Absence of criteria to determine the psychological incapacity / loss of health that did not allow the first officer to take more efficient measures.

– Large amount of annual vacations that could have caused the accumulation of fatigue and could have adversely affected the captain’s efficiency.

– Characteristics of system operations not described in the operations manual.

– The displacement of the elevator control during the reconfiguration mode with unreliable air velocity doubles the deflection of the elevator with the same control input and has the elevator down with the control in neutral position for approximately 60 seconds, which reduces the available time for the crew to recognize the situation. A \ W

Итоговый отчет о ДТП АН 148-100

Итоговый отчет об аварии полета 6W-703 Саратовских авиалиний

По словам исследователей, самолет АНТАН АН 148-100 Саратовских Aвиалиний, потерпевший крушение во время полета из Москвы в Орск в феврале 2018 года, получил лед на трубах Пито самолета и неправильные действия экипажа. Межгосударственный авиационный комитет России (МАК) направил свой окончательный отчет по рейсу 6W-703 от 11 февраля 2018 года, касающийся самолета Ан-148-100, регистрационный номер RA-61704.

Столкновение Ан-148-100Б RA-61704 было вызвано ошибочными действиями экипажа во время игры в инструментальных погодных условиях в связи с ненадежными показателями скорости воздуха, вызванными ледообразованием (ледяным завалом) три динамических зонда системы трубок Пито, что привело к потере контроля над параметрами полета самолета, что привело к падению и столкновению с землей. Авария попадает в разряд потери контроля в полете (LOC-I).

Расследование выявило системные недостатки в оценке рисков, а также в управлении рисками, отказ системы управления безопасностью полетов авиакомпании и отсутствие контроля со стороны правоохранительных органов за обучением летного состава. авиация на всех уровнях, что привело к выдаче сертификатов. Авиационный персонал и экипаж, которые не прошли полную квалификацию. Все 65 пассажиров и шесть членов экипажа погибли в результате инцидента.

Наиболее вероятные способствующие факторы были:
– гонка экипажа при подготовке к полету из-за позднего прибытия самолета с предыдущего рейса и попыток «достичь» времени;

– Тот факт, что экипаж не включил прогрев зондов Пито до взлета, и несоблюдение контрольного перечня «ПЕРЕД ПРИНЯТОМ», который предусматривает это действие.

– конструктивные особенности самолета Ан-148, ограничивающие длительность прогрева пито на земле, которые требуют перемещения нагревателей пито в контрольный список «ПЕРЕД ПРИНЯТОМ» вместо контрольного списка «СТАРТ» ДВИГАТЕЛЬ «, что создает дополнительные риски для этих операций.

– Систематическое несоблюдение экипажами авиакомпаний принципов «темных кабин» и требований системы Пито, что способствовало «привычке» взлета, несмотря на наличие аварийных и предупреждающих сообщений. в электронной индикации и сигнализации (KISS), а не для идентификации того факта, что нагрев зондов Пито не включен. Шесть предупреждающих сообщений были показаны на KISS до вылета аварийного полета, в том числе три, связанные с отсутствием нагрева зондов Пито.

– Особенности конструкции самолета Ан-148, который отключил удаление сообщений KISS, касающихся дефектов системы, которые были отложены в соответствии с MEL.

– Низкая культура безопасности внутри авиакомпании, которая привела к тому, что в технических записях не было проблем на борту, а также к выполнению рейсов с проблемами, которые не были устранены или отложены с соответствующими сообщениями о сбоях, показанными в KISS, и Сообщения KISS были идентифицированы и проанализированы. Определите отсутствие нагрева зонда Пито.

– Недостаточная подготовка экипажа, когда был выдан ТРЕВОГА «СКОРОСТЬ РАЗОГЛАСИЯ» из-за отсутствия теоретической подготовки, отсутствия соответствующей подготовки на тренажере и отсутствия подготовки летательных аппаратов. Это привело к тому, что после активации тревоги не были соблюдены надлежащие процедуры.

– Отсутствие контроля со стороны Управления гражданской авиации для сертификации симулятора полета в соответствии с Российским воздушным кодексом

– Одобрение летного тренажера Ан-148 без учета его способности воспроизводить особые случаи в полете, как это предусмотрено российским Воздушным кодексом и FAR-128.

– Отсутствие конкретных указаний относительно значений параметров полета, которые должны поддерживаться в случае тревоги «СКОРОСТЬ РАЗОГЛАСИЯ», соответственно, отсутствие ненадежной процедуры определения скорости полета.

– усиление психоэмоционального напряжения со стороны членов летного экипажа на заключительных этапах полета из-за неспособности понять колебания скорости. В результате у капитана наблюдался «туннельный обзор» в его показаниях скорости для контроля скорости вместо рассмотрения всех параметров полета.

– Неадекватная подготовка летного экипажа в отношении человеческих факторов, управления ресурсами салона, управления угрозами и управления ошибками.

– Индивидуальные психологические особенности со стороны летного экипажа, для снижения интеллектуальной и поведенческой гибкости капитана, фиксации на самой позиции и неспособности слушать инструкции первого офицера, для проблем первого офицера в организация и последовательность действий, которые в стрессовой ситуации с неадекватной CRM стали очевидными.

– Потеря психологической эффективности: капитан (что привело к психологической неспособности), что привело к полной потере пространственной ориентации и не смогло адекватно ответить на правильный совет, предложенный первым офицером, или предупреждение EGPWS PULL UP.

– Отсутствие критериев для определения психологической неспособности / потери здоровья, которые не позволяли первому сотруднику принимать более эффективные меры.

– Большое количество ежегодных отпусков, которые могли бы вызвать накопление усталости и могли негативно повлиять на эффективность капитана.

– Характеристики работы системы, не описанные в руководстве по эксплуатации.

– Смещение управления рулем высоты в режиме реконфигурации с ненадежной скоростью воздуха удваивает отклонение руля высоты с тем же входом управления и приводит к опусканию руля высоты с рычагом управления в нейтральном положении в течение приблизительно 60 секунд, что уменьшает Доступное время для экипажа, чтобы распознать ситуацию. A \ W

 

 

 

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SOURCE: Airgways.com
DBk: Mak-iag.org / Avherald.com
AW-POST: 201907051138AR

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