AW | 2019 07 05 11:38 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY

Informe Final del accidente vuelo 6W-703 de Saratov Airlines

Un Antonov AN 148-100 de Saratov Airlines que se estrelló cuando volaba de Moscú a Orsk en Febrero 2018 sufrió hielo en los tubos pitot de la aeronave y acciones erróneas de la tripulación, según los investigadores. El Comité de Aviación Interestatal de Rusia (MAK) ha entregado su informe final al vuelo 6W-703 del 11 Febrero 2018 relacionado con el AN-148-100, número registro RA-61704.

El choque del An-148-100B RA-61704 fue causado por acciones erróneas de la tripulación durante la partida en condiciones climáticas instrumentales en relación con indicaciones poco confiables de la velocidad del aire causada por la formación de hielo (bloqueo de hielo) de las tres sondas dinámicas del sistema de tubos pitot, que condujo a la pérdida de control sobre los parámetros del vuelo de la aeronave, lo que resultó en una inmersión y una colisión con el suelo. El accidente cae en la categoría de pérdida de control en vuelo (LOC-I).

La investigación reveló deficiencias sistémicas en la evaluación del riesgo así como en el control del riesgo, el fallo del sistema de gestión de seguridad de vuelo de la aerolínea y la falta de supervisión de la capacitación de la tripulación de vuelo por parte de las autoridades de aviación en todos los niveles, lo que llevó a la emisión de certificados. al personal de aviación y la tripulación, que no calificaron completamente. Todos los 65 pasajeros y seis tripulantes murieron en el incidente.

Los factores contribuyentes más probables fueron:
– La carrera de la tripulación en preparación para el vuelo debido a la llegada tardía de la aeronave desde el vuelo anterior y los intentos de «alcanzar» el tiempo;

– El hecho de que la tripulación no haya encendido el calentamiento de las sondas de Pitot antes del despegue y el incumplimiento de / no la ejecución de la lista de verificación «ANTES DE TOMARSE», que prevé esta acción.

– Las características de diseño de la aeronave An-148 que restringen la duración del calentamiento de pitot mientras está en tierra, que requieren mover los calentadores de pitot a la lista de verificación «ANTES DE TOMARSE» en lugar de la lista de verificación «ARRANQUE DEL MOTOR», lo que crea riesgos adicionales para faltan estas operaciones.

– Falla sistemática por parte de las tripulaciones de las aerolíneas para cumplir con el principio de «cabinas oscuras» y los requisitos del sistema de pitot, lo que contribuyó a la «costumbre» de despegar a pesar de la presencia de mensajes de emergencia y advertencia en la indicación electrónica y el sistema de alarma ( KISS) y no identificar el hecho de que el calentamiento de las sondas de Pitot no está incluido. Seis mensajes de advertencia se mostraron en KISS antes de la salida del vuelo del accidente, incluidos tres relacionados con la ausencia de calefacción de las sondas de Pitot.

– Características de diseño de la aeronave An-148 que deshabilitó la eliminación de los mensajes de KISS relacionados con defectos del sistema que se han diferido bajo MEL.

– Baja cultura de seguridad dentro de la aerolínea que llevó a la no introducción de problemas de a bordo en los registros técnicos, así como a realizar vuelos con problemas que no se rectificaron ni se aplazaron con los mensajes de falla relevantes mostrados en KISS y no se identificaron los mensajes de KISS y se analizaron. Identificar la falta de calentamiento de la sonda pitot.

– La falta de preparación de la tripulación cuando se emitió la ALARMA «VELOCIDAD DE DESACUERDO» debido a la falta de entrenamiento teórico, la falta de entrenamiento de simulador correspondiente y la falta de entrenamiento de aeronave. Esto provocó que no se siguieran los procedimientos adecuados una vez que se activó la alarma.

– Falta de supervisión por parte de la Autoridad de Aviación Civil para certificar el simulador de vuelo de acuerdo con el Código Aéreo Ruso

– Aprobación del simulador de vuelo An-148 sin tener en cuenta su capacidad para reproducir casos especiales en vuelo según lo estipulado en Russian Air Code y FAR-128.

– Falta de orientación específica sobre los valores de los parámetros de vuelo que se deben mantener en caso de alarma «VELOCIDAD DE DESACUERDO» respectiva falta de un procedimiento de velocidad aérea no confiable.

– Aumento del estrés psico-emocional por parte de los miembros de la tripulación de vuelo durante las etapas finales del vuelo debido a la incapacidad de comprender las fluctuaciones de velocidad. Como resultado, el capitán sufrió una «vista de túnel» en sus indicaciones de velocidad para el control de velocidad en lugar de considerar todos los parámetros de vuelo.

– Capacitación insuficiente de la tripulación de vuelo con respecto a factores humanos, gestión de recursos de cabina, gestión de amenazas y gestión de errores.

– Características psicológicas individuales por parte de la tripulación de vuelo, para la reducción de la flexibilidad intelectual y de comportamiento del capitán, la fijación en la propia posición y la incapacidad para escuchar las indicaciones del primer oficial, para los problemas del primer oficial en la organización y las acciones de secuenciación, que en la situación estresante con El CRM inadecuado se hizo evidente.

– Pérdida de eficiencia psicológica: el capitán (que resultó en una incapacidad psicológica), lo que llevó a una pérdida completa de la orientación espacial y no permitió responder adecuadamente a los consejos correctos ofrecidos por el primer oficial o la advertencia EGPWS PULL UP.

– Ausencia de criterios para determinar la incapacidad psicológica / pérdida de salud que no permitieron al primer oficial tomar medidas más eficientes.

– Gran cantidad de vacaciones anuales que podrían haber causado la acumulación de fatiga y podrían haber afectado negativamente la eficiencia del capitán.

– Características de operaciones del sistema no descritas en el manual de operaciones.

– El desplazamiento del control del elevador durante el modo de reconfiguración con velocidad del aire no confiable duplica la desviación del elevador con la misma entrada de control y tiene el elevador hacia abajo con el control en posición neutral durante aproximadamente 60 segundos, lo que reduce el tiempo disponible para que la tripulación reconozca la situación.

Final Report accident AN 148-100

Final report of the accident flight 6W-703 of Saratov Airlines

An Antonov AN 148-100 from Saratov Airlines that crashed while flying from Moscow to Orsk in February 2018 suffered ice on the pitot tubes of the aircraft and wrong actions of the crew, according to the researchers. The Russian Interstate Aviation Committee (MAK) has delivered its final report to flight 6W-703 of 11 February 2018 related to AN-148-100, registration number RA-61704.

The collision of the An-148-100B RA-61704 was caused by mistaken actions of the crew during the game in instrumental weather conditions in relation to unreliable indications of air velocity caused by ice formation (ice blockage) of the three dynamic probes of the pitot tube system, which led to the loss of control over the flight parameters of the aircraft, which resulted in a dive and collision with the ground. The accident falls into the category of loss of control in flight (LOC-I).

The investigation revealed systemic deficiencies in risk assessment as well as in risk control, the failure of the airline’s flight safety management system and the lack of oversight of flight crew training by law enforcement authorities. aviation at all levels, which led to the issuance of certificates. Aviation personnel and crew, who did not fully qualify. All 65 passengers and six crew members died in the incident.

The most likely contributing factors were:
– The race of the crew in preparation for the flight due to the late arrival of the aircraft from the previous flight and the attempts to «reach» the time;

– The fact that the crew did not turn on the warming of the Pitot probes before takeoff and the failure to comply with the «BEFORE TAKEN» checklist, which foresees this action.

– The design features of the An-148 aircraft that restrict the duration of the pitot warm-up while on the ground, which require moving the pitot heaters to the «BEFORE TAKEN» checklist instead of the «START» checklist ENGINE «, which creates additional risks for these operations.

– Systematic failure on the part of airline crews to comply with the principle of «dark cabins» and the requirements of the pitot system, which contributed to the «habit» of taking off despite the presence of emergency and warning messages in the electronic indication and the alarm system (KISS) and not to identify the fact that the heating of Pitot probes is not included. Six warning messages were displayed on KISS before the departure of the accident flight, including three related to the absence of heating of the Pitot probes.

– Design features of aircraft An-148 that disabled the removal of KISS messages related to system defects that have been deferred under MEL.

– Low safety culture within the airline that led to the non-introduction of problems on board in the technical records, as well as to carry out flights with problems that were not rectified or postponed with the relevant failure messages shown in KISS and not KISS messages were identified and analyzed. Identify the lack of heating of the pitot probe.

– The lack of preparation of the crew when the ALARM «SPEED OF DISAGREEMENT» was issued due to the lack of theoretical training, the lack of corresponding simulator training and the lack of aircraft training. This caused that the proper procedures were not followed once the alarm was activated.

– Lack of supervision by the Civil Aviation Authority to certify the flight simulator in accordance with the Russian Air Code

– Approval of flight simulator An-148 without taking into account its ability to reproduce special cases in flight as stipulated in Russian Air Code and FAR-128.

– Lack of specific guidance on the values ​​of the flight parameters that must be maintained in the event of a «SPEED OF DISAGREEMENT» alarm, respectively, lack of an unreliable airspeed procedure.

– Increased psycho-emotional stress on the part of the flight crew members during the final stages of the flight due to the inability to understand the speed fluctuations. As a result, the captain suffered a «tunnel view» in his speed indications for speed control instead of considering all flight parameters.

– Inadequate training of the flight crew with respect to human factors, cabin resource management, threat management and error management.

– Individual psychological characteristics on the part of the flight crew, for the reduction of the intellectual and behavioral flexibility of the captain, the fixation on the position itself and the inability to listen to the instructions of the first officer, for the problems of the first officer in the organization and sequencing actions, which in the stressful situation with inadequate CRM became evident.

– Loss of psychological efficiency: the captain (which resulted in a psychological incapacity), which led to a complete loss of spatial orientation and failed to respond adequately to the correct advice offered by the first officer or the EGPWS PULL UP warning.

– Absence of criteria to determine the psychological incapacity / loss of health that did not allow the first officer to take more efficient measures.

– Large amount of annual vacations that could have caused the accumulation of fatigue and could have adversely affected the captain’s efficiency.

– Characteristics of system operations not described in the operations manual.

– The displacement of the elevator control during the reconfiguration mode with unreliable air velocity doubles the deflection of the elevator with the same control input and has the elevator down with the control in neutral position for approximately 60 seconds, which reduces the available time for the crew to recognize the situation. A \ W

Итоговый отчет о ДТП АН 148-100

Итоговый отчет об аварии полета 6W-703 Саратовских авиалиний

По словам исследователей, самолет АНТАН АН 148-100 Саратовских Aвиалиний, потерпевший крушение во время полета из Москвы в Орск в феврале 2018 года, получил лед на трубах Пито самолета и неправильные действия экипажа. Межгосударственный авиационный комитет России (МАК) направил свой окончательный отчет по рейсу 6W-703 от 11 февраля 2018 года, касающийся самолета Ан-148-100, регистрационный номер RA-61704.

Столкновение Ан-148-100Б RA-61704 было вызвано ошибочными действиями экипажа во время игры в инструментальных погодных условиях в связи с ненадежными показателями скорости воздуха, вызванными ледообразованием (ледяным завалом) три динамических зонда системы трубок Пито, что привело к потере контроля над параметрами полета самолета, что привело к падению и столкновению с землей. Авария попадает в разряд потери контроля в полете (LOC-I).

Расследование выявило системные недостатки в оценке рисков, а также в управлении рисками, отказ системы управления безопасностью полетов авиакомпании и отсутствие контроля со стороны правоохранительных органов за обучением летного состава. авиация на всех уровнях, что привело к выдаче сертификатов. Авиационный персонал и экипаж, которые не прошли полную квалификацию. Все 65 пассажиров и шесть членов экипажа погибли в результате инцидента.

Наиболее вероятные способствующие факторы были:
– гонка экипажа при подготовке к полету из-за позднего прибытия самолета с предыдущего рейса и попыток «достичь» времени;

– Тот факт, что экипаж не включил прогрев зондов Пито до взлета, и несоблюдение контрольного перечня «ПЕРЕД ПРИНЯТОМ», который предусматривает это действие.

– конструктивные особенности самолета Ан-148, ограничивающие длительность прогрева пито на земле, которые требуют перемещения нагревателей пито в контрольный список «ПЕРЕД ПРИНЯТОМ» вместо контрольного списка «СТАРТ» ДВИГАТЕЛЬ «, что создает дополнительные риски для этих операций.

– Систематическое несоблюдение экипажами авиакомпаний принципов «темных кабин» и требований системы Пито, что способствовало «привычке» взлета, несмотря на наличие аварийных и предупреждающих сообщений. в электронной индикации и сигнализации (KISS), а не для идентификации того факта, что нагрев зондов Пито не включен. Шесть предупреждающих сообщений были показаны на KISS до вылета аварийного полета, в том числе три, связанные с отсутствием нагрева зондов Пито.

– Особенности конструкции самолета Ан-148, который отключил удаление сообщений KISS, касающихся дефектов системы, которые были отложены в соответствии с MEL.

– Низкая культура безопасности внутри авиакомпании, которая привела к тому, что в технических записях не было проблем на борту, а также к выполнению рейсов с проблемами, которые не были устранены или отложены с соответствующими сообщениями о сбоях, показанными в KISS, и Сообщения KISS были идентифицированы и проанализированы. Определите отсутствие нагрева зонда Пито.

– Недостаточная подготовка экипажа, когда был выдан ТРЕВОГА «СКОРОСТЬ РАЗОГЛАСИЯ» из-за отсутствия теоретической подготовки, отсутствия соответствующей подготовки на тренажере и отсутствия подготовки летательных аппаратов. Это привело к тому, что после активации тревоги не были соблюдены надлежащие процедуры.

– Отсутствие контроля со стороны Управления гражданской авиации для сертификации симулятора полета в соответствии с Российским воздушным кодексом

– Одобрение летного тренажера Ан-148 без учета его способности воспроизводить особые случаи в полете, как это предусмотрено российским Воздушным кодексом и FAR-128.

– Отсутствие конкретных указаний относительно значений параметров полета, которые должны поддерживаться в случае тревоги «СКОРОСТЬ РАЗОГЛАСИЯ», соответственно, отсутствие ненадежной процедуры определения скорости полета.

– усиление психоэмоционального напряжения со стороны членов летного экипажа на заключительных этапах полета из-за неспособности понять колебания скорости. В результате у капитана наблюдался «туннельный обзор» в его показаниях скорости для контроля скорости вместо рассмотрения всех параметров полета.

– Неадекватная подготовка летного экипажа в отношении человеческих факторов, управления ресурсами салона, управления угрозами и управления ошибками.

– Индивидуальные психологические особенности со стороны летного экипажа, для снижения интеллектуальной и поведенческой гибкости капитана, фиксации на самой позиции и неспособности слушать инструкции первого офицера, для проблем первого офицера в организация и последовательность действий, которые в стрессовой ситуации с неадекватной CRM стали очевидными.

– Потеря психологической эффективности: капитан (что привело к психологической неспособности), что привело к полной потере пространственной ориентации и не смогло адекватно ответить на правильный совет, предложенный первым офицером, или предупреждение EGPWS PULL UP.

– Отсутствие критериев для определения психологической неспособности / потери здоровья, которые не позволяли первому сотруднику принимать более эффективные меры.

– Большое количество ежегодных отпусков, которые могли бы вызвать накопление усталости и могли негативно повлиять на эффективность капитана.

– Характеристики работы системы, не описанные в руководстве по эксплуатации.

– Смещение управления рулем высоты в режиме реконфигурации с ненадежной скоростью воздуха удваивает отклонение руля высоты с тем же входом управления и приводит к опусканию руля высоты с рычагом управления в нейтральном положении в течение приблизительно 60 секунд, что уменьшает Доступное время для экипажа, чтобы распознать ситуацию. A \ W

 

 

 

Ξ A I R G W A Y S Ξ
SOURCE: Airgways.com
DBk: Mak-iag.org / Avherald.com
AW-POST: 201907051138AR

A\W   A I R G W A Y S ®