AW | 2022 06 26 22:53 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY / AVIATION ORGANISMS
Emergencias en el aire del Boeing 737 MAX reveladas
Agencia prepara para investigar problemas producción
Los problemáticos aviones Boeing 737 MAX que se han sufrido dos accidentes aéreos matando a 346 personas, han experimentado al menos seis emergencias en el aire y docenas de aterrizajes en 2022 después de que una extensa investigación los autorizó a volar. Boeing ensambla los aviones 737 MAX en su fábrica en el suburbio de Renton en Seattle, Washington (WA), Estados Unidos.
Los incidentes, extraídos de las bases de datos de seguridad aérea del Gobierno de los Estados Unidos, se encuentran entre los más de sesenta problemas en pleno vuelo reportados por los pilotos en los doce meses posteriores a que la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA) recertificó la aeronavegabilidad del avión a fines de 2020. Los ex-empleados de The Boeing Company y la FAA caracterizaron los informes, que incluían paradas de motores y pilotos que perdían el control parcial del avión, como graves y con el potencial de terminar en tragedia.
El investigador de seguridad aérea de Estados Unidos, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB), dijo que la oficina del Inspector General del Departamento de Transporte de Estados Unidos (DOT) llevaría a cabo lo que describió como un trabajo de vital importancia: «La oficina del Inspector General del DOT [ha] confirmado […] que el Congreso solicitó una auditoría de la supervisión de la producción de Boeing y que la revisión de la producción del 737 MAX será parte de esta auditoría», dijo en un correo electrónico de la NTSB.
MAX accidentados
Las aeronaves Boeing 737-8 MAX accidentadas tenían menos de cuatro meses de antigüedad, salidos de la factoría de Boeing en Seattle (WA). El primer accidente fue el vuelo JT-610 de Lion Air que se hundió en el Mar de Java en Indonesia el 29 de Octubre de 2018. El 10 de Marzo de 2019, otro avión 737-8 MAX operado por Ethiopian Airlines se estrelló seis minutos después de despegar de la capital, Addis Abeba. Los informes de los investigadores de ambos accidentes aéreos apuntaron a un mal funcionamiento causado por el sistema de software de control de vuelo conocido como Sistema de Aumento de Características de Maniobra (MCAS). Los empleados de Boeing fueron acusados por el Departamento de Justicia de los Estados Unidos y la compañía pagó US$ 3.500 millones de Dólares en multas e indemnizaciones después de que se descubrió que había engañado a las autoridades sobre las complejidades del sistema y eliminado las referencias al MCAS de su manual de entrenamiento de pilotos.
Todos los aviones 737 MAX en todo el mundo quedaron en tierra después del segundo accidente cuando se llevó a cabo una revisión de seguridad de veinte meses. Pero en Abril 2021, cinco meses después de que se les autorizara a volar de nuevo, cien aviones Boeing 737 MAX fueron retirados nuevamente del servicio después del descubrimiento de una falla eléctrica en la cabina que podría resultar en la pérdida de funciones críticas de vuelo. Boeing dijo que rastreó el problema hasta un cambio en los procesos de producción en su fábrica en el Estado de Utah (UT).
Reincidencias aéreas
Actualmente, una investigación del diario ABC de Australia ha desenterrado docenas de otros incidentes en pleno vuelo en aviones Boeing 737 MAX durante el primer año de regreso a la aeronave en servicio entre los años 2020-2021. Los datos del informe de seguridad se extrajeron del Sistema de Informes de Dificultad de Servicio de la FAA, así como de informes anónimos presentados al Sistema de Informes de Seguridad de la Aviación de la NASA.
Los pilotos de líneas aéreas reportaron declarar emergencias en el aire al menos seis veces en 2021, incluido un vuelo de United Airlines en ruta a Houston, Texas, en Octubre 2021, que no estaba en la base de datos. Otro incidente en Diciembre de 2021, un piloto de United Airlines declaró un mayday después de que el sistema que controlaba el cabeceo (MCAS) y la altitud del avión comenzara a funcionar mal. Una investigación puede revelar que el Gobierno de Estados Unidos anunciará una nueva auditoría que examinará la supervisión de la producción de Boeing de los aviones 737 MAX. Virgin Australia Airlines, que se negó a comentar sobre los nuevos datos, ha ordenado cuatro del mismo modelo MAX 8 (4) y veinticinco del modelo MAX 10 (25) más nuevo, que aún no ha sido certificado. Se espera que Virgin Australia reciba sus aviones en 2023.
El Sistema de Control de Vuelo del Boeing 737 MAX también falló en veintidós vuelos separados, un problema que se convirtió en el foco principal del esfuerzo de recertificación de veinte meses de la FAA después de los dos accidentes fatales. Más de cuarenta y dos incidentes involucraron fallas en el equipo, y en más de cuarenta ocasiones, las tripulaciones de vuelo optaron por dejar en tierra la aeronave afectada mientras se solucionaban los problemas.
En un incidente en un vuelo de American Airlines en Abril 2021, varios sistemas, incluidas ambas funciones de piloto automático, dejaron de funcionar poco después del despegue. Al aterrizar, la tripulación descubrió que la unidad de energía de respaldo, considerada vital para un vuelo seguro, había fallado y emitía un fuerte olor eléctrico. Otro informe del sistema de la NASA detalló cómo en Diciembre 2021 un avión tuvo múltiples fallas en el sistema y de repente perdió altitud cuando la nariz de la aeronave se inclinó hacia abajo y su velocidad cambió rápidamente. La tripulación no pudo dar una explicación. Algunos aviones también tuvieron una multitud de problemas. Un MAX 9 de Alaska Airlines fue puesto en tierra siete veces durante cinco meses debido a fallas en su equipo de navegación o comunicación.
Una portavoz de Boeing dijo a ABC que «ninguno de los informes indica una tendencia. De hecho, la confiabilidad en servicio del 737 MAX es consistente con otros modelos de aviones comerciales. Desde Noviembre de 2020, el 737 MAX ha volado más de 1,5 millones de horas de vuelo en más de 580.000 vuelos de ingresos. La abrumadora mayoría de estos vuelos se han realizado sin ningún incidente», dijo la portavoz de la compañía americana.
La Autoridad de Seguridad de la Aviación Civil de Australia (CASA) dijo a ABC en un comunicado que no podía responder a los incidentes reportados a la FAA porque caían dentro de la jurisdicción de la FAA, a menos que los incidentes involucraran a un avión o piloto australiano. «La FAA aborda las condiciones inseguras en los aviones diseñados por Estados Unidos mediante la emisión de Directivas de Aeronavegabilidad que son obligatorias para aquellas aeronaves que operan en Australia. Cualquier nuevo tipo y modelo de aeronave debe recibir un certificado de aceptación de tipo por parte de CASA antes de que pueda operar en Australia. Los titulares de certificados de tipo proporcionan documentación de aeronavegabilidad y seguridad como parte de este proceso», dijo CASA en su comunicado.
Entrañas de Boeing
El ex-Gerente Senior de Boeing, Ed Pierson, quien trabajó en la fábrica de la línea 737 MAX en Seattle entre 2015 y 2018, dijo que muchos de los incidentes en los 28 aviones identificados en el conjunto de datos fueron «graves en las circunstancias adecuadas y podrían conducir a una tragedia. Hay muchas similitudes entre lo que estamos viendo en algunos de los informes con lo que sucedió durante estos dos accidentes», dijo Ed Pierson. Testificó en 2019 ante el Congreso de los Estados Unidos sobre las presiones increíbles que enfrentan los trabajadores para cumplir con las demandas en la planta de Boeing y se ha presentado nuevamente porque teme que la historia se repita. Mientras trabajaba para la compañía aeroespacial, Ed Pierson instó a la compañía a cerrar la línea de producción del MAX.
El ex-Gerente de línea 737 MAX, Ed Pierson ha estado trabajando con las familias de las víctimas del accidente para pedir una investigación más exhaustiva sobre el problemático historial de producción de Boeing y sus prácticas engañosas sobre su cumplimiento de seguridad.
Ed Pierson, un capitán de la marina con treinta años de experiencia y oficial de vuelo retirado, dijo que muchos de los problemas probablemente estaban relacionados con problemas de calidad de producción que presenció en la fábrica. Primero planteó temores a la alta gerencia de que los aviones se estaban construyendo con defectos incrustados antes del primer accidente. Sus súplicas para cerrar la fábrica fueron ignoradas. «Estos son aviones nuevos, no se puede explicar más que los problemas de calidad de la producción. Cada una de nuestras métricas de salud de fábrica estaba alcanzando el peor récord […] y estaba tendiendo en la dirección equivocada», explica Ed Pierson.
El Diario Abc ha hablado con otros dos ex empleados de Boeing involucrados en la producción del avión 737 MAX. Plantearon preocupaciones significativas sobre la garantía de calidad de la aeronave, pero desearon permanecer en el anonimato, citando temores de represalias de Boeing. Un mecánico dijo que observaron una fabricación y pruebas deficientes de los aviones, lo que resultó en cables expuestos y escombros como basura, astillas de metal y arandelas que se alojan dentro de varias partes del avión, lo que podría provocar cortocircuitos eléctricos o incendios.
Informes independientes
El ABC buscó un análisis independiente de los informes de seguridad de ex pilotos e investigadores de accidentes. Advirtieron que los datos se referían solo a incidentes estadounidenses y que es posible que no indiquen problemas en toda la flota.
El Profesor asistente de aviación en la Universidad de Dakota del Norte y ex investigador de accidentes aéreos, Kwasi Adjekum, identificó siete de las emergencias en el aire como muy graves y dijo que Boeing había cortado esquinas con el diseño del MAX y sufrió problemas de fabricación persistentes. Pero dijo que el alto número de fallas eléctricas reportadas en los aviones MAX podría explicarse por la degradación del cableado y los componentes mientras la aeronave permaneció almacenada durante veinte meses. «Puede ser muy difícil concluir que hay fallas graves en el sistema en un tipo de aeronave que se remonta a un fabricante de equipos originales utilizando datos localizados o limitados como estos. También podría ser un problema con las prácticas/procedimientos de mantenimiento del operador», dijo Kwasi Adjekum.
Guido Carim Jr., Profesor titular de aviación en la Universidad de Griffith, dijo que algunos de los incidentes en el conjunto de datos no eran infrecuentes, como errores que involucran equipos de comunicación y válvulas antihielo, y los pilotos fueron entrenados para lidiar con ellos a medida que surgían. «Esos incidentes pueden convertirse en un problema, pero el mal funcionamiento de esos equipos no es una preocupación para mí porque todos tienen redundancias. Los incidentes relacionados con el control de vuelo y los ajustes estabilizadores, que ayudan a controlar la rotación del avión, eran muy, muy graves».
Dijo que algunos otros informes planteados por la ABC eran extraños, como un incidente que involucró a un vuelo de United Airlines en agosto pasado donde se encontró combustible filtrándose en un compartimiento superior de pasajeros. Las reservas de combustible se encuentran en las alas. «Nunca había visto eso antes», dijo el Dr. Carim Jr.
Familiares
La hija de Nadia Milleron y Michael Stumo, Samya Stumo (24) se dirigía a Uganda para trabajar en salud pública cuando murió en el accidente de Ethiopian Airlines. La pareja ha hecho campaña para dejar en tierra los aviones, creyendo que las autoridades no examinaron exhaustivamente todas las causas de los dos accidentes. «Ha habido numerosas emergencias en el aire que están documentadas en los Estados Unidos […] y ni siquiera sabemos los que están en el ámbito internacional. Es totalmente posible, según los informes de los pilotos, que podría ocurrir otro accidente y eso sería aún más devastador para nosotros», dijo Nadia Milleron.
Un ingeniero que trabajaba con el equipo de vuelo de prueba a expresado que la tripulación no tenía suficiente equipo para todas las aeronaves que estaba manejando y enfrentó presiones de programación para certificar la aeronavegabilidad de los aviones más rápido. La portavoz de Boeing dijo que alentó a los empleados a plantear problemas de seguridad y que tenía controles internos bien establecidos para eliminar los escombros en los tanques de combustibles de sus aviones antes de la entrega. En respuesta a las afirmaciones de un ingeniero sobre la presión del cronograma, la portavoz de Boeing dijo: «Recopilamos y analizamos todos los datos requeridos para cumplir con los requisitos antes de la certificación de un nuevo avión».
Avión de «grado D»
Joe Jacobsen, quien tiene 37 años de experiencia como Ingeniero Aeroespacial con la Administración Federal de Aviación y Boeing y que también ha trabajado en investigaciones de accidentes aéreos, encontró los incidentes desconcertantes. Estaba más preocupado por los incidentes reportados que involucran ajustes estabilizadores, que ayudan con la rotación direccional de un avión, incluso durante el despegue y el aterrizaje. «Es un avión de grado D. Un diseño deficiente combinado con defectos de fabricación es una receta para el desastre. Las fallas típicas en este avión son más preocupantes que las fallas típicas en algunos aviones de mayor grado [porque] es menos resistente a estas fallas de tipo típicas. Las anomalías de la velocidad aérea pueden causar accidentes, el mal funcionamiento del estabilizador horizontal puede causar accidentes, las alertas de la tripulación de vuelo que no notifican a los pilotos a tiempo causan accidentes», dijo Joe Jacobsen.
El Dr. Carim Jr. de la Universidad de Griffith revisó varios incidentes del año pasado que involucraron fallas en el ajuste estabilizador del MAX y dijo que las fallas que involucran el componente eran «bastante preocupantes. Este sistema es fundamental para mantener la aeronave volando. Las consecuencias podrían ser desastrosas si el componente falla».
Mientras supervisaba la certificación de seguridad del avión MAX para la FAA hasta Abril de 2021, Joe Jacobsen cuestionó las garantías de Boeing sobre la aeronavegabilidad del avión. Estaba alarmado por la cantidad de fallas graves que aún experimentaban los aviones, particularmente dado el escrutinio que enfrentaban antes de que se les permitiera despegar nuevamente. En las últimas dos décadas, Joe Jacobsen observó cómo el regulador delegaba gradualmente grandes porciones de su supervisión independiente de la certificación de seguridad a fabricantes de aerolíneas como Boeing.
En 2018, según datos de la FAA, el 94 por ciento de las actividades de certificación para determinar el cumplimiento de cuatro fabricantes de aviones estadounidenses, siendo Boeing el más grande, fueron realizadas por divisiones internas dentro de las compañías en lugar de ser fiscalizadas por el regulador de seguridad de aviación. «Da miedo tener aviones con defectos volando, da miedo tener un diseño que no es lo que podría ser», expreso Joe Jacobsen.
La FAA dijo en un comunicado que cuando volvió a poner los aviones en servicio en Noviembre de 2020, informó que el avión experimentaría «problemas de rutina en vuelo». Ella describe la investigación de la NTSB como una «parodia» porque la agencia no incluyó problemas de producción en su investigación. «Lo que estamos viendo es que los burócratas marquen las casillas, se cubran el trasero y no hagan realmente su trabajo, que es proteger al público en el futuro. Este es otro momento en el que deberíamos agitar las manos y decir que no se debe permitir aumentar la producción. Seguiremos haciéndolo, si evita otro accidente«, dijo Nadia Milleron.
Fiscalización NTSB
Ed Pierson dijo que el investigador independiente de accidentes de Estados Unidos, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB), debería haber examinado las prácticas de producción en la fábrica 737 de Boeing como parte de su papel en ayudar a las investigaciones internacionales de los accidentes de Lion Air y Ethiopian Airlines. En Mayo 2022, la agencia le confirmó que nunca lo hizo. «La NTSB violó completamente el principio más fundamental de la investigación y es seguir la evidencia», dijo Ed Pierson.
JT-610 Lion Air
Las investigaciones del accidente del vuelo JT-610 de Lion Air citaron un entrenamiento deficiente de los pilotos y fallas de diseño, pero encontraron que el factor clave fue un problema con el MCAS del MAX, que empujó la nariz del avión hacia abajo, dejando a los pilotos incapaces de recuperar el control. La sonda del vuelo fatídico descubrió que un sensor crucial se instaló incorrectamente el día antes del accidente y fue responsable de desencadenar el mal funcionamiento del MCAS. El sensor original del avión, que se instaló en la fábrica de Seattle, fue reemplazado porque estaba entregando lecturas defectuosas a las tripulaciones de vuelo. Las pruebas de la pieza ocho meses después del accidente mostraron que estaba defectuosa. Ed Pierson dijo que la NTSB nunca investigó por qué falló el sensor original del avión de Lion Air ni examinó si la pieza defectuosa era un problema de toda la flota.
Boeing dijo que los investigadores de los dos accidentes fatales no encontraron que las condiciones de producción en la fábrica de Seattle contribuyeran a las tragedias. «Los accidentes de Lion Air y Ethiopian Airlines han sido revisados por numerosas entidades gubernamentales y reguladoras, y ninguna de esas revisiones ha encontrado que las condiciones de producción en la fábrica contribuyeron a los accidentes», dijo una portavoz de Boeing. La portavoz dijo que después de los accidentes, la compañía había implementado «iniciativas integrales de calidad y productividad y estaba fortaleciendo la revisión de su cadena de suministro. La seguridad y la calidad son las máximas prioridades de Boeing. Realizamos auditorías periódicas internamente con los proveedores […] mantenemos a la FAA plenamente consciente de nuestros esfuerzos de manera proactiva y transparente».
ET-320 Ethiopian Airlines
Un informe provisional sobre el accidente de Etiopía el 10 de Marzo de 2019 encontró que el avión no tenía problemas técnicos conocidos antes del despegue, pero que el mismo sensor que funcionó mal en el primer accidente también falló, dejando a los pilotos incapaces de controlar el avión. Apenas unas semanas antes de la tragedia de Lion Air, la aerolínea estadounidense Southwest Airlines reemplazó dos de los mismos sensores porque estaban funcionando mal. «No creo que el accidente del vuelo ET-302 de Ethiopian Airlines hubiera ocurrido si la NTSB hubiera buscado la evidencia que estaba frente a ellos», dijo Ed Pierson.
Una portavoz de la NTSB dijo que si bien la agencia dio varias recomendaciones de seguridad sobre los aviones Boeing 737 MAX a la FAA, concluyó que el sensor defectuoso original no era material para los hechos del accidente de Lion Air. «La NTSB revisó a fondo la información de los denunciantes con respecto a la instalación de producción y determinó que el Inspector General del Departamento de Transporte [DOT] era la mejor oficina para revisar», dijo la agencia NTSB.
Perspectivas 737 MAX
Se han realizado cambios de diseño en el 737 MAX, se ha reforzado la capacitación de las tripulaciones de vuelo y Boeing se ha visto obligado a pagar miles de millones en daños. Nadia Milleron cree que su hija Samya todavía estaría viva si Boeing hubiera respondido después del primer accidente cinco meses antes. Una lección que el constructor americano continúa aprendiendo después que las prácticas de gerenciamiento afectan a toda su industria aeronáutica y la confianza perdida tras más de cien años de historia de aviación. 
FAA will supervise the 737 MAX line
Boeing 737 MAX mid-air emergencies revealed
Agency prepares to investigate production problems
Troubled Boeing 737 MAX planes, which have been in two plane crashes killing 346 people, have experienced at least six mid-air emergencies and dozens of landings in 2022 after an extensive investigation cleared them to fly. Boeing assembles 737 MAX aircraft at its factory in the Seattle, Washington (WA) suburb of Renton.
The incidents, drawn from US government aviation safety databases, are among more than sixty mid-flight problems reported by pilots in the twelve months after the US Federal Aviation Administration The FAA recertified the plane as airworthy in late 2020. Former employees of The Boeing Company and the FAA characterized the reports, which included engine stalls and pilots losing partial control of the plane, as serious and potentially fatal. end in tragedy.
The US aviation safety investigator, the National Transportation Safety Board (NTSB), said the US Department of Transportation’s (DOT) Inspector General’s office would carry out what it described as vitally important work: «The DOT Inspector General’s office [has] confirmed […] that Congress requested an audit of Boeing’s production oversight and that the 737 MAX production review will be part of this audit», he said in an email from the NTSB.
Crashed MAX
The injured Boeing 737-8 MAX aircraft were less than four months old, leaving the Boeing factory in Seattle (WA). The first accident was Lion Air flight JT-610 which plunged into the Java Sea in Indonesia on October 29, 2018. On March 10, 2019, another 737-8 MAX aircraft operated by Ethiopian Airlines crashed six minutes after taking off from the capital, Addis Ababa. Investigators’ reports from both plane crashes pointed to a malfunction caused by the flight control software system known as the Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS). Boeing employees were indicted by the United States Department of Justice and the company paid US$ 3.5 billion in fines and damages after it was found to have misled authorities about the intricacies of the system and removed references to the system MCAS from your pilot training manual.
All 737 MAX aircraft worldwide were grounded after the second accident when a twenty-month safety review was carried out. But in April 2021, five months after they were cleared to fly again, 100 Boeing 737 MAX planes were again withdrawn from service after the discovery of a cabin electrical fault that could result in the loss of critical flight functions. Boeing said it traced the problem to a change in production processes at its factory in the State of Utah (UT).
Air recurrences
Currently, an investigation by Australia’s ABC newspaper has unearthed dozens of other mid-flight incidents on Boeing 737 MAX aircraft during the aircraft’s first year back in service between the years 2020-2021. Safety report data was pulled from the FAA Service Difficulty Reporting System, as well as anonymous reports submitted to NASA’s Aviation Safety Reporting System.
Airline pilots reported declaring emergencies in the air at least six times in 2021, including a United Airlines flight en route to Houston, Texas, in October 2021, which was not in the database. In another incident in December 2021, a United Airlines pilot declared a mayday after the aircraft’s pitch and altitude control system (MCAS) began to malfunction. An investigation may reveal that the US government will announce a new audit that will examine Boeing’s oversight of production of the 737 MAX aircraft. Virgin Australia Airlines, which declined to comment on the new data, has ordered four of the same MAX 8 model (4) and twenty-five of the newer MAX 10 model (25), which has not yet been certified. Virgin Australia is expected to take delivery of its planes in 2023.
The Boeing 737 MAX’s Flight Control System also failed on twenty-two separate flights, a problem that became the main focus of the FAA’s twenty-month recertification effort after the two fatal accidents. More than forty-two incidents involved equipment failure, and on more than forty occasions, flight crews chose to ground the affected aircraft while problems were resolved.
In an incident on an American Airlines flight in April 2021, several systems, including both autopilot functions, stopped working shortly after takeoff. Upon landing, the crew discovered that the backup power unit, considered vital for safe flight, had failed and was emitting a strong electrical odor. Another NASA system report detailed how in December 2021 an aircraft had multiple system failures and suddenly lost altitude as the aircraft’s nose pitched down and its speed changed rapidly. The crew was unable to provide an explanation. Some planes also had a multitude of problems. An Alaska Airlines MAX 9 was grounded seven times over five months due to failures in its navigation or communication equipment.
A Boeing spokeswoman told ABC that «none of the reports indicate a trend. In fact, the 737 MAX’s in-service reliability is consistent with other commercial aircraft models. Since November 2020, the 737 MAX has flown more than 1, 5 million flight hours on more than 580,000 revenue flights. The overwhelming majority of these flights have been without incident», said the spokeswoman for the American company.
Australia’s Civil Aviation Safety Authority (CASA) told ABC in a statement that it could not respond to incidents reported to the FAA because they fell within FAA jurisdiction, unless the incidents involved an aircraft or Australian pilot. «The FAA addresses unsafe conditions on aircraft designed by the United States by issuing Airworthiness Directives that are mandatory for those aircraft operating in Australia. Any new type and model of aircraft must receive a type acceptance certificate from the CASA before it can operate in Australia. Type certificate holders provide airworthiness and safety documentation as part of this process» ,CASA said in its statement.
Entrails of Boeing
Former Boeing Senior Manager Ed Pierson, who worked at the 737 MAX line factory in Seattle between 2015 and 2018, said many of the incidents on the 28 planes identified in the data set were «serious under the circumstances and could lead to tragedy. There are a lot of similarities between what we’re seeing in some of the reports with what happened during these two accidents», said Ed Pierson. He testified in 2019 before the United States Congress about the incredible pressures workers face to meet demands at the Boeing plant and has come forward again because he fears history will repeat itself. While working for the aerospace company, Ed Pierson urged the company to shut down the MAX production line.
Former 737 MAX Line Manager Ed Pierson has been working with the families of crash victims to call for a more thorough investigation into Boeing’s troubled production history and misleading safety compliance practices.
Ed Pierson, a 30-year veteran Navy captain and retired flight officer, said many of the problems were likely related to production quality issues he witnessed at the factory. He first raised fears with senior management that planes were being built with embedded defects before the first accident. His pleas to close the factory were ignored. «These are new planes, you can’t explain more than production quality issues. Every one of our factory health metrics was hitting record lows […] and trending in the wrong direction», explains Ed Pierson.
El Diario Abc has spoken with two other former Boeing employees involved in the production of the 737 MAX aircraft. They raised significant concerns about the aircraft’s quality assurance but wished to remain anonymous, citing fears of retaliation from Boeing. A mechanic said they observed poor manufacturing and testing of the planes, resulting in exposed wires and debris such as trash, metal splinters and washers becoming lodged inside various parts of the plane, which could lead to electrical shorts or fires.
Independent reports
The ABC sought independent analysis of safety reports from former pilots and accident investigators. They cautioned that the data was for US incidents only and may not indicate fleet-wide problems.
Assistant Professor of Aviation at the University of North Dakota and former plane crash investigator Kwasi Adjekum identified seven of the airborne emergencies as very serious and said Boeing had cut corners with the MAX design and suffered from manufacturing problems. persistent. But he said the high number of reported electrical failures on MAX planes could be explained by the degradation of wiring and components while the plane was in storage for 20 months. «It can be very difficult to conclude that there are serious system failures in an aircraft type going back to an original equipment manufacturer using localized or limited data like this. It could also be an issue with the operator’s maintenance practices/procedures», Kwasi Adjekum said.
Guido Carim Jr., Senior Lecturer in Aviation at Griffith University, said some of the incidents in the dataset were not uncommon, such as errors involving communication equipment and anti-icing valves, and pilots were trained to deal with them. as they arose. «Those incidents can become a problem, but malfunctioning of those pieces of equipment is not a concern for me because they all have redundancies. The incidents related to flight control and stabilizer adjustments, which help control the rotation of the plane, they were very, very serious».
He said some other reports raised by ABC were bizarre, such as an incident involving a United Airlines flight last August where fuel was found leaking into an overhead passenger compartment. Fuel reserves are located in the wings. «I’ve never seen that before», said Dr. Carim Jr.
Relatives
Nadia Milleron and Michael Stumo’s daughter, Samya Stumo (24), was on her way to Uganda to work in public health when she died in the Ethiopian Airlines crash. The couple have campaigned to ground the planes, believing that authorities did not fully examine all the causes of the two crashes. «There have been numerous airborne emergencies that are documented in the United States […] and we don’t even know the ones that are in the international arena. It’s entirely possible, based on pilot reports, that another accident could happen and that it would be even more devastating for us», said Nadia Milleron.
An engineer working with the test flight team expressed that the crew did not have enough equipment for all the aircraft they were flying and faced scheduling pressures to certify aircraft airworthiness faster. The Boeing spokeswoman said she encouraged employees to raise safety issues and that she had well-established internal controls to remove debris from her planes’ fuel tanks before delivery. In response to an engineer’s claims about schedule pressure, a Boeing spokeswoman said: «We collect and analyze all data required to meet requirements prior to certification of a new aircraft».
«Grade D» aircraft
Joe Jacobsen, who has 37 years of experience as an Aerospace Engineer with the Federal Aviation Administration and Boeing and has also worked on plane crash investigations, found the incidents puzzling. He was more concerned about reported incidents involving stabilizer adjustments, which help with the directional rotation of an aircraft, including during takeoff and landing. «It’s a grade D aircraft. Deficient design combined with manufacturing defects is a recipe for disaster. Typical failures in this aircraft are more of a concern than typical failures in some higher-grade aircraft [because] it is less resistant to these typical type failures. Airspeed anomalies can cause accidents, horizontal stabilizer malfunctions can cause accidents, flight crew alerts not notifying pilots in time cause accidents», said Joe Jacobsen.
Dr. Carim Jr. of Griffith University reviewed several incidents from the past year involving MAX stabilizer adjustment failures and said failures involving the component were «quite concerning. This system is critical to keeping the aircraft flying.» The consequences could be disastrous if the component fails».
While overseeing the safety certification of the MAX aircraft for the FAA through April 2021, Joe Jacobsen questioned Boeing’s assurances about the aircraft’s airworthiness. He was alarmed at the number of serious failures the planes were still experiencing, particularly given the scrutiny they faced before they were allowed to take off again. Over the past two decades, Joe Jacobsen has watched the regulator gradually delegate large portions of its independent oversight of safety certification to airline manufacturers like Boeing.
In 2018, according to FAA data, 94 percent of certification activities to determine compliance by four US aircraft manufacturers, Boeing being the largest, were performed by internal divisions within the companies rather than being overseen by the aviation safety regulator. «It’s scary to have flawed planes flying, it’s scary to have a design that isn’t what it could be», Joe Jacobsen said.
The FAA said in a statement that when it returned the planes to service in November 2020, it said the plane would experience «routine in-flight problems». She describes the NTSB investigation as a «parody» because the agency did not include production issues in its investigation. «What we’re seeing is bureaucrats checking the boxes, covering their asses, and not really doing their job, which is to protect the public in the future. This is another time we should be waving our hands and saying no allow production to increase. We will continue to do so, if it prevents another accident», said Nadia Milleron.
NTSB oversight
Ed Pierson said the United States’ independent accident investigator, the National Transportation Safety Board (NTSB), should have examined production practices at Boeing’s 737 factory as part of its role in assisting international accident investigations. the Lion Air and Ethiopian Airlines accidents. In May 2022, the agency confirmed that he never did. «The NTSB completely violated the most fundamental principle of the investigation and that is to follow the evidence», said Ed Pierson.
JT-610 Lion Air
Investigations into the crash of Lion Air flight JT-610 cited poor pilot training and design flaws, but found the key factor was a problem with the MAX’s MCAS, which pushed the plane’s nose down, leaving pilots unable to regain control. The probe from the fateful flight discovered that a crucial sensor was improperly installed the day before the crash and was responsible for triggering the MCAS malfunction. The plane’s original sensor, which was installed at the Seattle factory, was replaced because it was giving faulty readings to flight crews. Tests on the part eight months after the accident showed that it was defective. Ed Pierson said the NTSB never investigated why the original sensor on the Lion Air plane failed or examined whether the failing part was a fleet-wide problem.
Boeing said investigators of the two fatal accidents did not find that production conditions at the Seattle factory contributed to the tragedies. «The Lion Air and Ethiopian Airlines accidents have been reviewed by numerous government and regulatory entities, and none of those reviews have found that production conditions at the factory contributed to the accidents», a Boeing spokeswoman said. The spokeswoman said that after the accidents, the company had implemented «comprehensive quality and productivity initiatives» and was strengthening its supply chain review. Safety and quality are Boeing’s top priorities. «We conduct regular audits internally with vendors […] we keep the FAA fully aware of our efforts in a proactive and transparent manner».
ET-320 Ethiopian Airlines
An interim report on the Ethiopian crash on March 10, 2019 found that the plane had no known technical problems before takeoff, but that the same sensor that malfunctioned in the first crash also failed, leaving pilots unable to control the aircraft. airplane. Just weeks before the Lion Air tragedy, US carrier Southwest Airlines replaced two of the same sensors because they were malfunctioning. «I don’t think the crash of Ethiopian Airlines Flight ET-302 would have happened if the NTSB had gone after the evidence that was in front of them», Ed Pierson said.
An NTSB spokeswoman said that while the agency made several safety recommendations about Boeing 737 MAX aircraft to the FAA, it concluded that the original faulty sensor was not material to the facts of the Lion Air accident. «The NTSB thoroughly reviewed the complainants’ information regarding the production facility and determined that the Department of Transportation [DOT] Inspector General was the best office to review», the NTSB agency said.
Perspectives 737 MAX
Design changes have been made to the 737 MAX, flight crew training has been beefed up, and Boeing has been forced to pay billions in damages. Nadia Milleron believes her daughter Samya would still be alive if Boeing had responded after the first accident five months earlier. A lesson that the American manufacturer continues to learn after management practices affect the entire aeronautical industry and the confidence lost after more than one hundred years of aviation history. 
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