AW | 2018 08 19 15:47 | AVIATION SAFETY

El 20 Agosto 2008 a las 14:23 de la tarde (hora local España), el vuelo JK5022 de la aerolínea española Spanair cubría la ruta Madrid-Las Palmas de Gran Canaria se estrellaba al despegar. El accidente provocó 154 muertos, 18 heridos

Este lunes, coincidiendo con la tragedia, varios de los afectados y supervivientes volverán, como cada 20 Agosto, a rendir homenaje a las víctimas en la pista 36L del aeropuerto Madrid Barajas- Adolfo Suárez.

Un McDonnell Douglas MD-82, registro EC-HFP, de la aerolínea española Spanair que realiza el vuelo JK5022/LH2554 desde Madrid, SP a Las Palmas, CI (España) con 162 pasajeros, 6 tripulantes de turno y 4 tripulantes fuera de servicio (172 personas a bordo), salió de la pista 36L del aeropuerto madrileño de Barajas durante el despegue a las 14:14 local (12:14Z). El fuselaje se rompió en al menos dos partes.

El gobierno de la ciudad de Madrid confirmó que 153 personas perecieron en el accidente. Solo 19 sobrevivientes son tratados actualmente en hospitales. 4 de ellos están en estado crítico, 6 en estado grave y los otros en observación mientras se recuperan. Todos los sobrevivientes estaban sentados en las filas 14-17.

El avión cayó en una zanja a la derecha del área de desbordamiento de la pista, se rompió y se incendió. No queda nada en el lugar del accidente, que se asemeja a un avión, todo está completamente destruido, hecho trizas y quemado, los bomberos dijeron que continuaba, que era un milagro, que había sobrevivientes.

Las primeras imágenes mostraban una gran columna de humo sobre el aeropuerto. Las agencias de noticias locales citan testigos, que el motor de la izquierda estaba en llamas antes de que el avión se estrellara. Según otras declaraciones de testigos, el avión se elevó y alcanzó unos 30 pies AGL, cuando el ala derecha cayó (como en una empinada orilla derecha) y golpeó el suelo haciendo que el avión gire en el área inferior derecha de la pista.

El primer ministro de España ha confirmado las muertes. El Ministerio del Interior de España ha confirmado al menos 90 muertes. El ministro de Desarrollo de España, Álvarez, dijo que el avión subió a 200 pies y luego cayó al suelo.

La televisión española informó que el avión, programado para partir a las 13:05 locales, había rechazado un primer despegue debido a una indicación defectuosa de la temperatura del aire ram (RAT) de +99 grados centígrados, que limitaba severamente el empuje del motor (en lugar de un usual el EPR de despegue establecido entre 1.80 y 2.02 los motores se limitaron a un EPR de 1.38). Luego se examinó el avión y se partió para un segundo despegue, durante el cual el motor # 1 se incendió y el avión se estrelló.

Los incendios se han extinguido a las 16:30 hora local (14:30Z). El aeropuerto ha reanudado sus operaciones utilizando la pista 36R/18L, mientras que la pista 36L/18R permanece cerrada. Los pasajeros de un vuelo de Iberia a Viena, que partió después del accidente, informaron a su arribo a Viena que habían oído hablar del accidente mientras esperaban su partida retrasada y esperaban ver un avión dañado, pero solo pudieron ver una gran área carbonizada. con vehículos de emergencia a su alrededor, pero no se pueden reconocer piezas de restos más grandes.

Los datos de vuelo y las grabadoras de voz de la cabina han sido recuperados. La NTSB ha enviado un equipo de goles a Madrid bajo la dirección de John Lovell con otros cuatro especialistas técnicos.

Spanair confirmó que el inversor de empuje de uno de los motores del avión se había desactivado y bloqueado el 17 Agosto 2008. Ese bloque todavía estaba en su lugar, cuando el avión intentó su último despegue el 20 Agosto. El bloqueo se realizó de acuerdo con la normativa española, se permitió que el avión siguiera funcionando con un inversor de empuje desactivado durante 10 días (hasta el 27 Agosto). Se ha revelado el sábado (30 dAgosto) que se bloqueó el inversor del motor de la derecha.

El inversor de empuje, que se encontró en la posición desplegada, pertenece al motor izquierdo. Hasta el momento no se ha aclarado si el inversor se desplegó durante el despegue o como resultado de las fuerzas de impacto.

El avión tocó tierra con su cola primero a la derecha de la pista, la actitud exacta no se informó. Al menos dos impactos más siguieron, hasta que el avión se detuvo 1200 metros más allá del primer impacto. No se encontraron marcas o escombros en la pista misma.

La Autoridad de Aviación Civil española analiza con más detalle una teoría según la cual una falla de motor no contenida enviaba escombros a través del avión de la cola dañando el timón (y el elevador) del avión y privando a la tripulación de cualquier posibilidad de controlar el avión. Otra teoría, que el equipo de investigación de accidentes estudiará, es la posibilidad de un despliegue del inversor de empuje: una fotografía mostraba la unidad de inversión de empuje completamente separada del motor con los inversores de empuje desplegados, sin estar claro si el inversor de empuje se había desplegado antes del impacto. o debido a fuerzas de impacto y separación del motor.

Un video tomado por una cámara de vigilancia de AENA, la Autoridad Aeroportuaria Española, muestra que no hubo explosión ni fuego antes de que el avión tocara el suelo. El video muestra que el avión pudo haber sufrido una falla en el motor, luego se elevó unos pocos metros sobre el suelo antes de rodar hacia la derecha y caer nuevamente a la pista. El avión rebotó varias veces en la pista antes de bajar a la derecha. La explosión ocurrió unos segundos después del primer impacto con la pista de aterrizaje, después de que las chispas de fricción generadas por el primer impacto encendieron el combustible que gotea. Un video de un primer respondedor directamente desde el sitio del accidente:

Informes preliminales

El borrador del informe filtrado está haciendo olas enormes dentro del equipo de investigación de accidentes con representantes de todos los grupos profesionales que renuncian a la comisión (18 Septiembre 2018). El ministro de Transporte de España ha rechazado las ofertas de renuncia hasta que las asociaciones (por ejemplo, la asociación de pilotos) nombren a nuevos representantes.

Al mismo tiempo, el juez, que previamente había ordenado el bloqueo de noticias, investiga airadamente, quien filtró el borrador del informe. Spanair también reaccionó molesto con la filtración que indica a sus empleados, que el texto contiene muchas áreas no documentadas, las conclusiones extraídas no son demostrables u objetivas, por lo que Spanair presentó varias aclaraciones y correcciones al borrador del texto.

El periódico español El País también publicó el video de vigilancia del aeropuerto, así como las grabaciones de audio de las llamadas de emergencia y la comunicación de los servicios de emergencia después del choque:

https://www.liveleak.com/view?i=a44_1221765160

Los datos derivados del registrador de datos de vuelo sugieren que los flaps no se extendieron. La alerta de configuración no sonaba, aunque debería haber sonado. Ambos motores funcionaban normalmente, no hubo fuego antes del impacto. Se dice que los investigadores investigan, por qué la alerta de configuración no sonó y actualmente están examinando tres escenarios posibles: un defecto eléctrico, un problema con el interruptor automático o un sensor que indica que el avión ya estaba en el aire (alerta de configuración solamente) suena en el suelo).

El accidente sería similar al accidente de un Northwest Airlines MD-82 el 16 de Agosto 1987 en el Aeropuerto Metropolitano Wayne County de Detroit en Michigan (EE.UU.). El breve resumen de NTSB del informe sobre este accidente está disponible en:

http://www.ntsb.gov/publictn/1988/AAR8805.htm

Un borrador filtrado de 12 páginas del informe preliminar preparado por el equipo español de investigación de accidentes CIAIAC indica que los sensores del avión registraron las aletas (dispositivos de elevación del borde posterior) a 0 grados (retraídos) durante el segundo intento de despegue. Sin embargo, no se escuchó ninguna alerta de configuración cuando el avión aceleró por la pista.

El avión estaba intentando el primer despegue con un peso bruto de 141863 lbs (~ 64,5 toneladas), las aletas se establecieron en 11 grados y registradas por el DFDR en esa posición, cuando el sensor de temperatura del aire ram (RAT) registró 105 grados centígrados, reduciendo seriamente el empuje de despegue disponible. El sensor se fijó y registró una temperatura máxima de 30 grados centígrados con una temperatura exterior de 28 grados centígrados a partir de entonces. Se agregaron 1080 litros de combustible antes de que el avión intentara partir nuevamente.

A las 12:23:22Z la tripulación recibió autorización de despegue de la pista 36L, se soltaron los frenos, la registradora de datos de vuelo registró la aceleración comenzando a las 12:23:28Z, ambos motores aceleraron a un EPR (índice de presión del motor) de 2.0.

A las 12:24:06Z se llamó a la velocidad de decisión V1, a las 12:24:10Z la llamada “Girar” ha sido registrada por el CVR. El puntal del engranaje de la nariz descomprimido, la señal del sensor cambió de tierra al aire.

A las 12:24:25Z, el vibrador se activó, 4 segundos después, el sistema de alerta tenía su voz sintética llamada “Stall! Stall!”.

El avión alcanzó una altura máxima de 40 pies después de necesitar 1950 metros para volar, según los testigos, que el lanzamiento tardó más de lo normal para este tipo de avión. El gradiente de ascenso inicial parecía ser demasiado pequeño.

Después de que el avión salió volando, rodó ligeramente hacia la izquierda, luego a un ángulo de 20 grados en la orilla derecha, rodó ligeramente hacia la izquierda y luego se inclinó bruscamente a 32 grados a la derecha, el ángulo máximo de inclinación fue de 18 grados.

El primer impacto ocurrió a 60 metros a la derecha de la pista (medido perpendicularmente desde la línea central de la pista) a una distancia de 3207.5 metros más allá del umbral de la pista con el cono de cola, el ala derecha y el motor derecho del motor. Las marcas continuaron una distancia de 448 metros con un ángulo de 16 grados con respecto a la línea central de la pista, luego pasaron por el borde de la toma de la pista, perdieron contacto con el terreno e impactaron el suelo 5.5 metros más abajo que la elevación de la pista después de 150 metros, donde luego se deslizó a lo largo de terreno irregular y se detuvo en un arroyo. La distancia total desde el primer punto de impacto hasta los restos principales fue de 1093 metros. Un área de 12 hectáreas se vio afectada por el fuego.

Prácticamente todas las partes del avión fueron recuperadas. Ambos motores se separaron del avión. El inversor de la mano derecha se encontró a 235 metros de la primera marca de impacto y 846 metros de los restos principales en la posición retraída. El inversor de la izquierda se encontró a 913 metros del primer punto de impacto y 144 metros de los restos principales en la posición desplegada.

No se sospechan fallas con los motores y sus inversores antes del impacto y no se sospechan fallas con las superficies de control del plano de cola.

El relé R2-5 habilita el sistema de advertencia de despegue (TOWS), que se activa al comprimir el puntal del engranaje de la nariz (peso en la rueda). El relé R2-5 activado también activa el sensor de temperatura del aire de ram. El sistema de advertencia de despegue es obligatorio para cada vuelo.

Spanair requirió la prueba de los Remolcadores en cada primer vuelo del día, frente a las recomendaciones de McDonnell Douglas en septiembre de 1987, que los Remolques deberían probarse antes de cada vuelo. Dicha recomendación fue emitida como consecuencia de la falla de un MD-82 de Northwest Airlines el 16 de agosto de 1987 en el Aeropuerto Metropolitano Wayne County de Detroit en Michigan (EE. UU.) (Breve resumen de NTSB disponible en http://www.ntsb.gov/. publictn / 1988 / AAR8805.htm). Sin embargo, el télex que contiene la recomendación probablemente nunca llegó a Spanair.

La CIAIAC recomienda a la FAA (EE.UU.), DGAC (España), AESA (Unión Europea) y todas las autoridades de aviación civil de la Unión Europea, que la prueba del sistema de advertencia de configuración de despegue sea obligatoria antes de cada vuelo, especialmente para los operadores de el MD-82 y un avión similar.

El avión salió volando a unos 1950 metros del umbral de despegue de la pista y alcanzó una altura máxima de 40 pies. La aeronave se inclinó levemente hacia la izquierda, seguido de un giro rápido hacia un ángulo de la orilla derecha de 20 grados, nuevamente una ligera orilla izquierda y otra rápida hacia la derecha a 32 grados, durante la cual se registró el ángulo máximo de inclinación de 18 grados.

El primer impacto con el suelo ocurrió con una parte del cono de cola y casi simultáneamente con la punta del ala derecha y el capó del motor derecho. Las marcas de impacto se ubicaron a la derecha de la pista (vistas en la dirección de despegue) a una distancia de 60 m de la línea central y 3207.5 m del umbral. Las marcas continuaron durante una longitud de 448 metros con un ángulo de 16 grados con la línea central de la pista, antes de que el avión perdiera contacto con el suelo pasando por el borde del zócalo de la pista y el suelo impactado nuevamente a 150 metros de ese punto a 5,5 metros por debajo de la pista elevación en el camino perimetral del aeropuerto, desde donde luego se deslizó por terreno irregular y se detuvo en un arroyo, donde el avión llegó con un alto grado de desintegración. La distancia total desde el primer punto de impacto hasta los restos principales fue de 1093 metros. Un área de 12 hectáreas se vio afectada por el fuego.

El inversor de empuje de la mano derecha se encontró a 235 metros al norte de las primeras marcas de impacto y 846 metros al sur del cuerpo principal de su motor. El inversor no se desplegó, los registros de mantenimiento mostraron que el inversor había sido bloqueado en su posición retraída por el mantenimiento.

El inversor izquierdo se encontró en la posición desplegada a 913 metros al norte de las primeras marcas de impacto y 144 metros al sur del cuerpo principal de su motor. El daño y la posición de los cucharones del inversor son consistentes con las fuerzas de impacto. No se ha encontrado evidencia de que el inversor se haya desplegado antes del impacto.

La inspección visual de los motores del núcleo mostró daños consistentes con ambos motores que entregaban alta potencia mientras impactaban en el suelo. Los datos registrados por el DFDR muestran que ambos motores funcionaban normalmente con todos los parámetros dentro de sus rangos habituales hasta el momento del impacto.

El combustible se sometió a pruebas y se encontró conforme a las especificaciones. La integridad del estabilizador horizontal y los elevadores se verificó hasta el impacto, el tornillo de gato que accionaba el estabilizador horizontal se encontró en una posición consistente con un borde superior. El estabilizador vertical y el timón también permanecieron sin daños y trabajando hasta el impacto. Se identificaron 5 (3 a la derecha, 2 a la izquierda) actuadores de flaps, 4 de ellos se encontraron extendiéndose y retrayéndose libremente sin presión hidráulica, el quinto fue dañado por el impacto de fuego y fue encontrado bloqueado. Se encontraron 2 actuadores de los listones, ambos dañados por el fuego posterior al impacto, pero presentaron evidencia de que los listones se retrajeron.

El informe preliminar completo publicado en español se puede encontrar en: http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/97C78A32-1428-4BC4-B70C-18DA3474E92C/38073/2008_032_A_preliminar.pdf

El 15 Octubre 2008, la CIAIAC lanzó un comunicado oficial. Versión en inglés del informe, que ahora está disponible en: http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/1FEC3CA4-98F3-421E-9647-AA770E1419F4/38147/2008_032_A_preliminary.pdf

Una prueba funcional realizada por Boeing mostró que el relé se calentó a 57 grados C donde un relé normal no se calentaría más allá de los 40 grados. En ese punto, los contactos 1 y 2 en la sección C, que se cerraron correctamente después de la aplicación de voltaje al relé, se separaron cuando el relé se calentaba.

Sin embargo, los resultados hasta el momento todavía no permiten conclusiones sobre un vínculo entre el funcionamiento anormal del relé y el funcionamiento anormal del calentamiento de la sonda RAT y el mal funcionamiento de TOWS. Un desmontaje completo del relé, hasta ahora aún no realizado, posiblemente proporcionará una respuesta completa a estas preguntas.

La Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) ha publicado una directiva de aeronavegabilidad, que la función del sistema de advertencia de configuración de despegue debe probarse antes del inicio del primer motor en todos y cada uno de los vuelos.

Esta directiva de aeronavegabilidad debe ser implementada antes del 12 de noviembre de 2008 a más tardar por todos los operadores de cualquier variante DC-9 (-10, -20, -30, -40, -50, -81, -82, -83, -87 ) así como los aviones MD-81, MD-82, MD-83, MD-87, MD-88, MD-90-30 y Boeing 717-200.

Esta directiva surge en respuesta a los hallazgos preliminares de la Comisión de Investigación de Accidentes de España (CIAIAC) de que la alerta de configuración de despegue no sonó durante el despegue del EC-HFP MD-82 de Spanair, que provocó la caída del avión.

El Equipo de Invasión de Accidentes de España CIAIAC ha publicado su informe preliminar, cuyo borrador se había filtrado a mediados de Septiembre 2008. Según el informe publicado, la aeronave despegó con un peso de despegue de 141863 lb (~ 64,5 toneladas, peso máximo autorizado de despegue de 147000 lbs = 66,7 toneladas) para su primer intento de despegue desde el aeropuerto de Barajas. Durante el intento de despegue, el registrador de datos de vuelo vio los flaps a 11 grados. Sin embargo, la sonda Ram Air Temperature (RAT) registró una temperatura de 104 grados centígrados, lo que limitó seriamente el empuje de despegue disponible, por lo que la tripulación solicitó abandonar la pista 90 segundos después de haber sido despejada para el despegue. Posteriormente, el avión rodó de regreso a la rampa.

Se consultó al mantenimiento y se desconectó el calentamiento de la sonda RAT según la Lista de equipo mínimo. Esto fue aceptado y el avión fue lanzado. Durante el taxi posterior, la sonda RAT leyó 30 grados centígrados.

Se agregaron 1080 litros de combustible antes del segundo intento de despegue. El avión se preparó para la segunda salida y se evacuó para la pista 36L a partir de las 14:08 hora local (12: 08Z), durante todo el tiempo que la tripulación revisó y completó las diversas listas de verificación, incluida la lista de verificación “antes del inicio” según el AOM por Spanair, la lista de verificación de “arranque del motor”, la lista de verificación “después del arranque del motor” y la lista de verificación del taxi. Al acercarse a la pista, el equipo trabajó y completó la lista de verificación de “despegue inminente”.

El avión se alineó en la pista a las 14:23:14 local (12: 23: 14Z) y recibió permiso de despegue, los datos de viento reportados por la torre fueron de 210 grados a 5 nudos. El METAR correspondiente a las 12: 00Z sin embargo, lee el viento a 350 grados a 2 nudos, a 28 grados Centrigrade de temperatura y un QNH de 1019 milibares, los METAR a 12: 30Z notan un viento de 180 grados y 7 nudos con variaciones de 90 a 240 grados, el QNH a 1018 milibares.

5 segundos después de la autorización de despegue, la tripulación soltó los frenos, 9 segundos después los motores mostraron un EPR de 1.4 y continuaron acelerando a un EPR de 1.95. A las 12: 24: 06Z [37 segundos después de la liberación de los frenos] la tripulación anunció “V1”, 2 segundos más tarde “Girar” a una velocidad aerodinámica calibrada de 154 nudos. El registrador de datos de vuelo digital (DFDR) registró un cambio de señal de tierra / en el aire (detectado por el sensor de tierra del engranaje de nariz) inmediatamente después. El vibrador se activó a las 12: 24: 14Z, 6 segundos después de que comenzó la rotación. El sistema de sonido sintético activó la advertencia regular de bloqueo familiar MD-8x, tres veces el sonido de un claxon seguido de una voz sintética que anunciaba “Stall”. El impacto con el suelo se produjo a las 12: 24: 23Z, 15 segundos después del comienzo de la rotación.

A lo largo de toda la carrera de despegue y después de estar en el aire, ni los datos de vuelo ni los grabadores de voz de la cabina registraron ninguna advertencia relacionada con una configuración de despegue incorrecta. El registrador de datos de vuelo registró la posición de las aletas a 0 grados desde el arranque del motor para el segundo intento de despegue hasta el impacto con el suelo.

Informe Final de CIAIAC

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) concluyó en 2011 que una serie de fallos propició el siniestro de la aeronave, que despegó con una hora de retraso por el sobrecalentamiento de la cabina. El avión se estrelló por la pérdida de control por no haberlo configurado correctamente, los errores de configuración de la tripulación distraída en los alerones del despegue, sumados al fallo del sistema de alerta y la actuación errónea de los pilotos, fallecidos en el accidente.

La CIAIAC española ha publicado su informe final en español y concluye que la causa probable del accidente fue:

La tripulación perdió el control del avión como resultado del estacionamiento inmediatamente después del despegue. La aeronave no se había configurado correctamente para el despegue, luego de una serie de errores y omisiones, las aletas y los listones no se extendieron. La tripulación no identificó el puesto ni tomaron medidas correctivas después del despegue. La tripulación no actuó en las listas de verificación pertinentes, por lo que no amplió las aletas / listones como resultado de la “Lista de comprobación de inicio después del motor”, omitió la verificación cruzada de flaps / slats en la “Lista de verificación de despegue” y no confirmó la posición real de las aletas y las tablillas en la lista de verificación “Despegue inminente”. Después del despegue, se activaron varias indicaciones de advertencia, incluido el vibrador de palanca

Los factores que contribuyeron fueron:
– La ausencia de la alerta de configuración de despegue. No se pudo determinar de manera concluyente por qué falló el sistema de advertencia de configuración de despegue.

– Gestión inadecuada de los recursos de la tripulación, que no pudo evitar la desviación de los procedimientos operativos estándar debido a interrupciones no programadas durante la preparación del vuelo.

La CIAIAC descubrió que el clima no era un factor. La tripulación no siguió el concepto de cabina estéril y habló con una tercera persona, por lo que se distrajo de sus funciones. La tripulación trabajó las listas de verificación relevantes, sin embargo, las ejecutó por completo, se omitieron algunos puntos de algunas listas de verificación y algunas acciones requeridas por otras listas de verificación no se tomaron. Eso condujo a la omisión de la extensión de flaps y slats, así como a la falta de controles cruzados. La lista de verificación “Después del arranque del motor” se interrumpió, causando que se pierda la primera oportunidad de configurar el avión correctamente. El ítem “Takeoff Briefing” en la lista de verificación “Taxi” fue omitido, causando la segunda oportunidad de atrapar las configuraciones incorrectas de flap/slats. La tercera oportunidad de detectar la configuración incorrecta se perdió en él”.

La CIAIAC descubrió además que se requería que el sistema de advertencia TakeOff fuera operativo para el vuelo, sin embargo, se requirió que su operación se probara solo antes del primer vuelo del día. Se realizaron 33 recomendaciones de seguridad como resultado de la investigación.

El Equipo de Invasión de Accidentes español CIAIAC ha publicado su informe provisional actualizado (inglés, 5MB) en el accidente. La versión original en español de 5MB fue lanzada al mismo tiempo.

El informe indica que un examen metalúrgico de la palanca del slat/flap reveló una deformación en el alojamiento de la palanca y una mecánica consistente con una posición de palanca en la posición UP/Retracted. El primer informe provisional ya había indicado que el registrador de datos de vuelo mostraba la palanca en posición ARRIBA y las aletas y los listones reales retraídos.

Se examinó el relé R2-5, que habilita TOWS (TakeOff Warning System). Se notaron residuos copiosos en la cubierta, grandes cantidades de arena entre todos los contactos. Una vez que se limpió el residuo, se vieron dos contactos deformados hasta el punto, donde los contactos se tocaban en la parte más alejada de la cubierta. No se encontraron conexiones rotas entre los contactos y sus puntos de entrada. No se detectaron anomalías en los componentes internos del relevador mediante inspección radiográfica.

El 20 Agosto 2008 el vuelo JK5022 de Spanair, que cubría la ruta Madrid-Gran Canaria, se estrelló poco después de despegar en el aeropuerto de Madrid-Barajas, en la que fallecieron 154 personas y otras 18 resultaron heridas.

La tragedia de Spanair cambió radicalmente la seguridad aérea en España y en asistencia a víctimas. Tras la quiebra de la aerolínea en 2012 y el cierre de la causa judicial hace ahora seis años, la Asociación de Afectados del Vuelo JK5022 continúa luchando para que diez años después de la tragedia aérea más grave de los últimos 30 años en España sirva para el reconocimiento de los derechos de afectados de accidentes aéreos y, sobre todo, se elimine cualquier falla en el sistema de aviación civil. 

10th anniversary accident JK5022 Spanair

On August 20, 2008 at 14:23 in the afternoon (local time Spain), the flight JK5022 of the Spanish airline Spanair covered the route Madrid-Las Palmas de Gran Canaria crashed when taking off. The accident resulted in 154 deaths, 18 injured

This Monday, coinciding with the tragedy, several of the affected and survivors will return, as every August 20, to pay tribute to the victims on the runway 36L of the Madrid Barajas-Adolfo Suarez airport.

A McDonnell Douglas MD-82, EC-HFP registration, of the Spanish airline Spanair that performs flight JK5022/LH2554 from Madrid, SP to Las Palmas, CI (Spain) with 162 passengers, 6 crew members on duty and 4 crew members out of service (172 people on board ), left the runway 36L of the Madrid airport of Barajas during the takeoff at 14:14 local (12: 14Z). The fuselage broke into at least two parts.

The government of the city of Madrid confirmed that 153 people died in the accident. Only 19 survivors are currently treated in hospitals. 4 of them are in critical condition, 6 in serious condition and the others in observation while recovering. All survivors were seated in rows 14-17.

The plane fell into a ditch to the right of the overflow area of ​​the runway, broke and caught fire. There is nothing left at the accident site, which resembles a plane, everything is completely destroyed, smashed and burned, the firemen said it continued, that it was a miracle, that there were survivors.

The first images showed a large column of smoke over the airport. Local news agencies cite witnesses, that the engine on the left was on fire before the plane crashed. According to other witness statements, the plane rose and reached about 30 feet AGL, when the right wing fell (as on a steep right bank) and hit the ground causing the plane to turn in the lower right area of ​​the runway.

The Prime Minister of Spain has confirmed the deaths. The Ministry of the Interior of Spain has confirmed at least 90 deaths. The Spanish Development Minister, Alvarez, said the plane went up to 200 feet and then fell to the ground.

Spanish television reported that the plane, scheduled to leave at 13:05 local, had rejected a first takeoff due to a defective indication of the ram air temperature (RAT) of +99 degrees Celsius, severely limiting the thrust of the engine (instead of a usual take-off EPR set between 1.80 and 2.02 the engines were limited to an EPR of 1.38). Then the plane was examined and split for a second takeoff, during which engine # 1 caught fire and the plane crashed.

The fires have been extinguished at 16:30 local time (14: 30Z). The airport has resumed operations using runway 36R / 18L, while runway 36L / 18R remains closed. The passengers of a flight from Iberia to Vienna, which left after the accident, informed on arrival in Vienna that they had heard of the accident while waiting for their delayed departure and expected to see a damaged plane, but they could only see a large charred area. with emergency vehicles around, but you can not recognize pieces of larger debris.

Flight data and cockpit voice recorders have been recovered. The NTSB has sent a team of goals to Madrid under the direction of John Lovell with four other technical specialists.

Spanair confirmed that the thrust reverser of one of the aircraft’s engines had been deactivated and blocked on August 17, 2008. That block was still in place, when the plane attempted its final takeoff on August 20. The blockade was carried out in accordance with Spanish regulations, allowing the aircraft to continue operating with a thrust reverser deactivated for 10 days (until August 27). It was revealed on Saturday (30th August) that the inverter of the engine on the right was blocked.

The thrust reverser, which was found in the unfolded position, belongs to the left engine. So far it has not been clarified whether the investor deployed during takeoff or as a result of the impact forces.

The plane touched down with its tail first to the right of the runway, the exact attitude was not reported. At least two more impacts followed, until the plane stopped 1200 meters beyond the first impact. No marks or debris were found on the track itself.

The Spanish Civil Aviation Authority analyzes in more detail a theory according to which an engine failure not contained sent debris through the tail plane damaging the rudder (and elevator) of the plane and depriving the crew of any possibility to control the plane. Another theory, which the accident investigation team will study, is the possibility of a deployment of the thrust reverser: a photograph showed the thrust reversing unit completely separated from the engine with the thrust reversers deployed, without being clear whether the reversing The thrust had been deployed before the impact. or due to impact forces and motor separation.

A video taken by a surveillance camera of AENA, the Spanish Airport Authority, shows that there was no explosion or fire before the plane touched the ground. The video shows that the plane could have suffered a failure in the engine, then rose a few meters above the ground before rolling to the right and fall back to the track. The plane bounced several times on the runway before descending to the right. The explosion occurred a few seconds after the first impact with the runway, after the sparks of friction generated by the first impact ignited the dripping fuel. A video of a first responder directly from the accident site:

Preliminary reports

The draft of the leaked report is making huge waves within the accident investigation team with representatives of all the professional groups that resign from the commission (September 18, 2018). The Minister of Transport of Spain has rejected the offers of resignation until the associations (for example, the association of pilots) appoint new representatives.

At the same time, the judge, who had previously ordered the blocking of news, angrily investigates who leaked the draft report. Spanair also reacted annoyed with the leak that indicates to its employees, that the text contains many undocumented areas, the conclusions drawn are not demonstrable or objective, so Spanair presented several clarifications and corrections to the draft text.

The Spanish newspaper El País also published the surveillance video of the airport, as well as the audio recordings of the emergency calls and the communication of the emergency services after the crash:

https://www.liveleak.com/view?i=a44_1221765160

The data derived from the flight data recorder suggest that the flaps did not extend. The configuration alert did not sound, although it should have sounded. Both engines worked normally, there was no fire before impact. It is said that researchers are investigating why the configuration alert did not sound and are currently examining three possible scenarios: an electrical defect, a problem with the circuit breaker or a sensor that indicates that the aircraft was already in the air (configuration alert only) sounds on the floor).

The accident would be similar to the accident of a Northwest Airlines MD-82 on August 16, 1987 at Detroit Metropolitan Wayne County Airport in Michigan (USA). The brief NTSB summary of the report on this accident is available at:

http://www.ntsb.gov/publictn/1988/AAR8805.htm

A 12-page filtered draft of the preliminary report prepared by the Spanish accident investigation team CIAIAC indicates that the aircraft sensors recorded the fins (rear edge lifting devices) at 0 degrees (retracted) during the second takeoff attempt. However, no configuration alert was heard when the plane accelerated down the runway.

The aircraft was attempting the first takeoff with a gross weight of 141863 lbs (~ 64.5 tons), the fins were set at 11 degrees and registered by the DFDR at that position, when the ram air temperature (RAT) sensor registered 105 degrees Celsius, seriously reducing the takeoff thrust available. The sensor was set and recorded a maximum temperature of 30 degrees Celsius with an outside temperature of 28 degrees Celsius thereafter. 1080 liters of fuel were added before the plane tried to leave again.

At 12:23:22Z the crew received clearance to take off runway 36L, the brakes were released, the flight data recorder recorded the acceleration starting at 12:23:28Z, both engines accelerated to an EPR 2.0 engine pressure).

At 12:24:06Z it was called at decision speed V1, at 12:24:10Z the so-called “Spin” has been recorded by the CVR. The strut of the decompressed nose gear, the sensor signal changed from ground to air.

At 12:24:25Z, the vibrator was activated, 4 seconds later, the warning system had its synthetic voice called “Stall! Stall!”.

The plane reached a maximum height of 40 feet after needing 1950 meters to fly, according to witnesses, that the launch took longer than normal for this type of aircraft. The initial climb gradient seemed to be too small.

After the plane went flying, it rolled slightly to the left, then at an angle of 20 degrees on the right bank, it rolled slightly to the left and then it bent sharply to 32 degrees to the right, the maximum angle of inclination was 18 degrees.

The first impact occurred 60 meters to the right of the runway (measured perpendicularly from the centerline of the runway) at a distance of 3207.5 meters beyond the threshold of the runway with the tail cone, the right wing and the right engine the motor. The marks continued a distance of 448 meters with an angle of 16 degrees with respect to the center line of the track, then they passed by the edge of the track, lost contact with the ground and impacted the ground 5.5 meters lower than The elevation of the track after 150 meters, where it then slid along uneven terrain and stopped at a stream. The total distance from the first impact point to the main remains was 1093 meters. An area of ​​12 hectares was affected by fire.

Virtually all parts of the plane were recovered. Both engines separated from the plane. The inverter of the right hand was found 235 meters from the first impact mark and 846 meters from the main remains in the retracted position. The investor on the left was 913 meters from the first point of impact and 144 meters from the main remains in the deployed position.

No failures are suspected with the motors and their inverters before impact and no faults are suspected with the tail plane control surfaces.

The R2-5 relay enables the takeoff warning system (TOWS), which is activated by compressing the nose gear prop (weight on the wheel). Activated relay R2-5 also activates the ram air temperature sensor. The take-off warning system is mandatory for each flight.

Spanair required the Tugboats test on every first flight of the day, in contrast to the McDonnell Douglas recommendations in September 1987, that the Trailers should be tested before each flight. This recommendation was issued as a result of the failure of an MD-82 of Northwest Airlines on August 16, 1987 at Wayne County Metropolitan Airport in Detroit, Michigan (US) (Brief summary of NTSB available at http://www.ntsb.gov/. publictn/1988/AAR8805.htm). However, the telex containing the recommendation probably never reached Spanair.

The CIAIAC recommends that the FAA (US), DGAC (Spain), AESA (European Union) and all civil aviation authorities of the European Union, that the take-off configuration warning system test be mandatory before each flight, especially for the operators of the MD-82 and a similar aircraft.

The plane flew about 1950 meters from the runway’s take-off threshold and reached a maximum height of 40 feet. The aircraft tilted slightly to the left, followed by a rapid turn to an angle of the right bank of 20 degrees, again a slight left bank and a fast one to the right at 32 degrees, during which the maximum angle of inclination was recorded of 18 degrees.

The first impact with the ground occurred with a part of the tail cone and almost simultaneously with the tip of the right wing and the right engine hood. The impact marks were located to the right of the runway (views in the direction of takeoff) at a distance of 60 m from the center line and 3207.5 m from the threshold. The markings continued for a length of 448 meters at an angle of 16 degrees with the centerline of the runway, before the plane lost contact with the ground passing the edge of the base of the runway and the ground impacted again at 150 meters from that point to 5.5 meters below the runway elevation on the perimeter road of the airport, from where it then slid over uneven terrain and stopped at a stream, where the plane arrived with a high degree of disintegration. The total distance from the first impact point to the main remains was 1093 meters. An area of ​​12 hectares was affected by fire.

The right hand push inverter was found 235 meters north of the first impact marks and 846 meters south of the main body of its engine. The inverter was not deployed, maintenance records showed that the inverter had been locked in its retracted position for maintenance.

The left inverter was found in the deployed position 913 meters north of the first impact marks and 144 meters south of the main body of its engine. The damage and the position of the inverter buckets are consistent with the impact forces. No evidence has been found that the investor has deployed before the impact.

The visual inspection of the core engines showed consistent damage to both engines delivering high power while impacting the ground. The data recorded by the DFDR show that both engines worked normally with all parameters within their usual ranges until the moment of impact.

The fuel was tested and found to conform to the specifications. The integrity of the horizontal stabilizer and the elevators was verified until the impact, the jack screw that operated the horizontal stabilizer was found in a position consistent with an upper edge. The vertical stabilizer and the rudder also remained undamaged and working until impact. We identified 5 (3 on the right, 2 on the left) flap actuators, 4 of them were found extending and retracted freely without hydraulic pressure, the fifth was damaged by the impact of fire and was found blocked. Two actuators of the slats were found, both damaged by the fire after the impact, but they presented evidence that the slats were retracted.

The full preliminary report published in Spanish can be found at: http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/97C78A32-1428-4BC4-B70C-18DA3474E92C/38073/2008_032_A_preliminar.pdf

On October 15, 2008, the CIAIAC released an official statement. English version of the report, which is now available at: http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/1FEC3CA4-98F3-421E-9647-AA770E1419F4/38147/2008_032_A_preliminary.pdf

A functional test performed by Boeing showed that the relay was heated to 57 degrees C where a normal relay would not heat beyond 40 degrees. At that point, contacts 1 and 2 in section C, which were properly closed after the application of voltage to the relay, separated when the relay was heated.

However, the results so far still do not allow conclusions about a link between the abnormal operation of the relay and the abnormal operation of the RAT probe heating and the TOWS malfunction. A complete dismantling of the relay, until now not yet done, will possibly provide a complete answer to these questions.

The European Aviation Safety Agency (EASA) has published an airworthiness directive, which the function of the take-off configuration warning system should be tested before the start of the first engine on each and every flight.

This airworthiness directive must be implemented before November 12, 2008 at the latest by all operators of any variant DC-9 (-10, -20, -30, -40, -50, -81, -82, – 83, -87) as well as the aircraft MD-81, MD-82, MD-83, MD-87, MD-88, MD-90-30 and Boeing 717-200.

This directive arises in response to the preliminary findings of the Commission of Investigation of Accidents of Spain (CIAIAC) of which the warning of configuration of takeoff did not sound during the takeoff of the EC-HFP MD-82 of Spanair, that caused the fall of the airplane .

The CIAIAC Accident Invasion Team of Spain has published its preliminary report, whose draft had been leaked in mid-September 2008. According to the published report, the aircraft took off with a takeoff weight of 141863 lb (~ 64.5 tons, weight authorized take-off maximum of 147,000 lbs = 66.7 tons) for its first take-off from Barajas airport. During the takeoff attempt, the flight data recorder saw the flaps at 11 degrees. However, the Ram Air Temperature (RAT) probe recorded a temperature of 104 degrees Celsius, which severely limited the takeoff thrust available, so the crew requested to leave the runway 90 seconds after being cleared for takeoff. Subsequently, the plane rolled back to the ramp.

The maintenance was consulted and the heating of the RAT probe was disconnected according to the Minimum Equipment List. This was accepted and the plane was launched. During the subsequent taxi, the RAT probe read 30 degrees centigrade.

1080 liters of fuel were added before the second takeoff attempt. The aircraft prepared for the second exit and was evacuated to runway 36L starting at 2:08 pm local time (12: 08Z), during the entire time that the crew reviewed and completed the various checklists, including the list of “before start” check according to the AOM by Spanair, the “engine start” checklist, the “after engine start” checklist and the taxi checklist. When approaching the runway, the team worked and completed the “imminent takeoff” checklist.

The aircraft lined up on the runway at 14:23:14 local (12:23:14Z) and received takeoff clearance, the wind data reported by the tower were 210 degrees at 5 knots. The METAR corresponding to 12: 00Z however, reads the wind at 350 degrees at 2 knots, at 28 degrees Centrigrade of temperature and a QNH of 1019 millibars, the METAR at 12:30Z notice a wind of 180 degrees and 7 knots with variations of 90 to 240 degrees, the QNH to 1018 millibars.

5 seconds after the takeoff clearance, the crew released the brakes, 9 seconds later the engines showed an EPR of 1.4 and continued accelerating to an EPR of 1.95. At 12:24:06Z [37 seconds after the release of the brakes] the crew announced “V1”, 2 seconds later “Rotate” at a calibrated airspeed of 154 knots. The digital flight data recorder (DFDR) recorded a ground / air signal change (detected by the ground gear of the nose gear) immediately afterwards. The vibrator was activated at 12: 24: 14Z, 6 seconds after the rotation began. The synthetic sound system activated the regular MD-8x family lock warning, three times the sound of a horn followed by a synthetic voice announcing “Stall”. The impact with the ground occurred at 12:24:23Z, 15 seconds after the start of the rotation.

Throughout the entire takeoff run and after being in the air, neither the flight data nor the cockpit voice recorders recorded any warnings related to an incorrect takeoff configuration. The flight data recorder recorded the position of the wings at 0 degrees from the start of the engine for the second take-off attempt to ground impact.

Final Report of CIAIAC

The Commission for Investigation of Accidents and Incidents of Civil Aviation (CIAIAC) concluded in 2011 that a series of failures led to the loss of the aircraft, which took off one hour late due to overheating of the cabin. The plane crashed due to the loss of control due to not having configured it correctly, the configuration errors of the distracted crew on the ailerons of the takeoff, added to the failure of the warning system and the erroneous action of the pilots, who died in the accident.

The Spanish CIAIAC has published its final report in Spanish and concludes that the probable cause of the accident was:

The crew lost control of the plane as a result of parking immediately after takeoff. The aircraft had not been properly configured for takeoff, after a series of errors and omissions, the fins and slats did not extend. The crew did not identify the post or take corrective action after takeoff. The crew did not act on the relevant checklists, so it did not extend the wings / slats as a result of the “Start checklist after the engine”, it omitted the cross-check of flaps / slats in the “Check list”. takeoff “and did not confirm the actual position of the fins and slats in the” imminent takeoff “checklist. After takeoff, several warning indications were activated, including the lever vibrator

The factors that contributed were:
– The absence of the take-off configuration alert. It could not be conclusively determined why the take-off configuration warning system failed.

– Inadequate management of crew resources, which could not avoid deviation from standard operating procedures due to unscheduled interruptions during flight preparation.

The CIAIAC discovered that climate was not a factor. The crew did not follow the sterile cockpit concept and spoke with a third person, so they were distracted from their duties. The crew worked on the relevant checklists, however, they were completely executed, some checklist points were omitted and some actions required by other checklists were not taken. This led to the omission of the extension of flaps and slats, as well as the lack of crossed controls. The “After engine start” checklist was interrupted, causing the first opportunity to configure the aircraft to be lost correctly. The “Takeoff Briefing” item in the “Taxi” checklist was omitted, causing the second chance to catch the incorrect flap/ slats settings. The third opportunity to detect the incorrect configuration was lost in him”.

The CIAIAC also discovered that the TakeOff warning system was required to be operational for the flight, however, it was required that its operation be tested only before the first flight of the day. 33 safety recommendations were made as a result of the investigation.

The Spanish Accident Invasion Team CIAIAC has published its updated interim report (English, 5MB) in the accident. The original Spanish version of 5MB was released at the same time.

The report indicates that a metallurgical examination of the slat/flap lever revealed a deformation in the lever housing and a consistent mechanism with a lever position in the UP/Retracted position. The first interim report had already indicated that the flight data recorder showed the lever in the UP position and the actual fins and slats retracted.

The R2-5 relay, which enables TOWS (TakeOff Warning System), was examined. Copious debris was noted on the deck, large amounts of sand between all contacts. Once the residue was cleaned, two deformed contacts were seen to the point where the contacts were touching on the far side of the cover. No broken connections were found between the contacts and their entry points. No anomalies were detected in the internal components of the relay by radiographic inspection.

On August 20, 2008, Spanair flight JK5022, which covered the Madrid-Gran Canaria route, crashed shortly after taking off at the Madrid-Barajas airport, in which 154 people died and another 18 were injured.

The tragedy of Spanair radically changed air safety in Spain and assistance to victims. After the bankruptcy of the airline in 2012 and the closure of the court case now six years ago, the Association of Affected Flight JK5022 continues to fight for ten years after the most serious air tragedy in the last 30 years in Spain to serve the recognition of the rights of those affected by air accidents and, above all, eliminating any failure in the civil aviation system. A \ W

 

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SOURCE:  Airgways.com
DBk: Avherald.com / Elespanol.com / Elpais.com / Airgways.com
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