10ºA accidente ATR42 Conviasa

AW | 2020 09 13 14:33 | AVIATION SAFETY

10º aniversario accidente aéreo V02350 ATR 42-300 de Conviasa

El 13 de Septiembre de 2010 una aeronave regional de la aerolínea Conviasa pierde el control y se estrella cerca de Puerto Ordaz, en Venezuela. Un ATR-42-300 matrícula YV1010 había realizado el vuelo V0-2350 de Porlamar a Puerto Ordaz (Venezuela) con 47 pasajeros y 4 tripulantes, impactó en tierra a unos 9 kilómetros (5nm) del Aeropuerto de Puerto Ordaz mientras intentaba un aterrizaje de emergencia. Los ATR-42-300 de Conviasa cuentan con 46 asientos para pasajeros. Murieron 17 personas, incluido el capitán, el primer oficial y un asistente de vuelo, 34 personas sobrevivieron con lesiones de diversos grados. La aerolínea reportó 43 pasajeros y 4 tripulantes a bordo de la aeronave. En la noche del 13 de Septiembre 2010 [hora venezolana] el Ministerio de Transporte actualizó su comunicado de que 47 pasajeros y 4 tripulantes se encontraban a bordo del vuelo de Porlamar a Puerto Ordaz (V0-2350), 15 personas fallecieron y 36 sobrevivieron. El 15 de Septiembre 2010 el Ministro dijo que dos pasajeros más sucumbieron a sus heridas. Varias personas podrían salir de la atención hospitalaria.

El Gobernador local del Estado Bolívar había comunicado el 15/09 en la tarde que la tripulación reportó problemas de control mientras se aproximaba llegando desde Porlamar y luego pérdida de control poco antes del impacto. No ha habido víctimas en tierra. 47 pasajeros y 4 tripulantes iban a bordo, en total 14 personas fallecieron, 33 personas sobrevivieron y fueron trasladadas a hospitales locales.

Testigos terrestres informaron que el avión intentó regresar al aeropuerto pero se enredó con una línea de alto voltaje antes de impactar contra el suelo. Aunque el avión cayó en una zona concurrida, no ha habido víctimas ni heridos en tierra.

Fuentes de aviación en Venezuela dijeron que el avión llegaba desde Porlamar en el vuelo V0-2350 y a unas 30 millas náuticas del aeropuerto cuando la tripulación informó problemas de control.

El 4 de Abril de 2020, después de que el sitio web venezolano para la investigación de accidentes volviera a estar en línea después de unos años, The Aviation Herald obtuvo el Informe Final con fecha del 31 de Diciembre de 2015.

REPORTE FINAL V0-2350

La JIAAC concluyó que la causa probable del accidente fue: El mal funcionamiento del sistema centralizado de alerta a la tripulación (CCAS/CAC) con activación errónea del sistema de alerta de pérdida.

Los factores contribuyentes fueron:

  • deficiencias en la gestión de los recursos de la cabina de pilotaje
  • pérdida de conocimiento de la situación
  • coordinación inadecuada durante los procesos de toma de decisiones ante una situación anormal en vuelo
  • ignorando el fallo del sistema de alerta de pérdida
  • manejo inadecuado de los controles de vuelo

La JIAAC informó que la tripulación ya había volado dos sectores en la aeronave accidentada ese día. La aeronave partió para el vuelo del accidente con 47 pasajeros y 4 tripulantes a bordo. Después de la salida de Porlamar, la aeronave ascendió a FL150, se desvió alrededor del clima en ruta y estaba 64.1nm antes de Puerto Ordaz cuando la tripulación alertó a Maiquetía Control de un problema de control y solicitó descender a FL110. El control de Maiquetía alertó vía telefónica a la Torre de Puerto Ordaz sobre la llegada de aviones de emergencia. Descendiendo por FL135, la tripulación informó sobre la frecuencia de la torre de Puerto Ordaz solicitando prioridad e indicando que tenían una falla en los controles. Tower informó que la pista 07 estaba activa y autorizó el vuelo para volar directamente a Puerto Ordaz. A 20nm de Puerto Ordaz la tripulación informó que descendían por FL060 en dirección directa a la Pista 07.

A 15nm de Puerto Ordaz, la tripulación llamó “¡Mayday! ¡Mayday! Mayday!” a unos 3000 pies, la torre transmitió por radio el acuse de recibo de la llamada de mayo, pero no recibió ninguna respuesta. La tripulación de otra aeronave, a la que se pidió ayuda desde la Torre, tampoco pudo establecer contacto.

Una aeronave que esperaba el despegue en tierra en Puerto Ordaz informó que el humo de la torre se elevaba en la trayectoria de aproximación de la Pista 07. La torre solicitó a la aeronave en vuelo, que había intentado establecer contacto, sobrevolar la escena, la tripulación confirmó que una aeronave se había estrellado en ese lugar y estaba en llamas. Tower activó inmediatamente la respuesta de emergencia del aeropuerto preparada para accidentes aéreos.

La JIAAC informó que 3 tripulantes y 14 pasajeros fallecieron en el accidente, un asistente de vuelo y 9 pasajeros recibieron heridas graves, 24 pasajeros sobrevivieron con heridas leves.

La aeronave rompió la cerca perimetral de la empresa siderúrgica SIDOR, dañó una línea eléctrica de 116kV, cinco contenedores metálicos vacíos para transportar carga, varios contenidos que contenían materiales de hierro y cajas de madera que contenían equipos, las cajas de madera también sufrieron daños por incendio.

El Comandante de 62 años, ATPL, total de horas y horas en tipo desconocido debido a que no se encontraron registros antes de 2006 fue asistido por un Primer Oficial de 38 años, CPL, 1038 horas en total, 483 horas en tipo.

La aeronave había sido construida en 1994 y se registró en Venezuela para Conviasa en noviembre de 2006.

El Informe Final también cita los datos meteorológicos de Ciudad Bolívar.

La JIAAC analizó en los minutos finales que la tripulación recibió una advertencia sonora de “sonido de grillo” (pérdida), así como la activación del agitador de palos. El Primer Oficial gritó “¡Espera! ¡Espera!” y empujó la columna de control hacia adelante, el Capitán tiró de la columna de control hacia atrás para evitar que la aeronave descendiera, que volaba a velocidad normal y en actitud normal. Las advertencias no deberían haberse activado ya que la aeronave no estaba cerca de ningún límite de la envolvente de vuelo. El Primer Oficial grita “¡Stick Shaker! ¡Stick Shaker! ¡Vamos, detén el stick, vamos!”, El Capitán responde “está defectuoso”. Posteriormente, el Primer Oficial notó que la luz ámbar de falla en el Agitador de Palos (Stick Pusher) se había activado y respondió “está bien, sigue, tira”.

El JIAAC analizó la luz de falla del agitador de palos que indicó un mal funcionamiento de la computadora CAC. Los procedimientos requerirían presionar la luz de falla, lo que desactivará el agitador y el empujador. El Capitán le indica al Primer Oficial que presione esa luz, sin embargo, las advertencias continúan. Si el primer oficial presionó el botón, esto significa que la condición de falla aún estaba presente y era intermitente.

El CAC monitorea ambas paletas AoA y las compara. Si existe una diferencia de más de 4 grados entre ellos, se genera una condición de falla correspondiente. Si esa condición de falla no existe, se promedian los valores de ambas paletas AoA, si ese valor excede el ángulo crítico de ataque, se activa el vibrador de palanca.

Veinticuatro segundos después de que se activó el Vibrador de Palos, los controles de tono se desacoplaron y la advertencia correspondiente, los controles de tono izquierdo y derecho se desconectaron, sonaron, cada piloto ahora estaba controlando el elevador de su lado (Capitán el elevador izquierdo, Primer Oficial el elevador derecho). La investigación asume que los controles se desconectaron porque ambos pilotos proporcionaron diferentes entradas en el campo.

Esto requeriría que los dos pilotos se coordinen para que los ascensores se muevan en sincronía. Sin embargo, la situación se complicó por el hecho de que los pilotos estaban luchando entre sí proporcionando fuerzas de control contrarrestadas. El capitán aplicó esfuerzos y fuerza significativos para mantener el vuelo nivelado.

La inspección posterior al impacto reveló que el empujador del palo en el lado izquierdo estaba en posición de morro hacia abajo. Varias simulaciones en el fabricante de la aeronave revelaron que debido a la fuerza aplicada sobre el elevador era imposible mantener el vuelo nivelado con el empujador de palanca activado.

No hay Metars y no hay datos meteorológicos locales disponibles, Metars disponibles para Ciudad Bolívar [SVCB] 50nm oeste suroeste de Puerto Ordaz [SVPR]:
SVCB 131600Z 00000KT 9999 BKN025 27/24 Q1011
SVCB 131400Z 30007KT 9999 BKN015 27/23 Q1013
SVCB 131300Z 27/24 Q1012
SVCB 131200Z 00000KT 9999 BKN015 26/25 Q1010
SVCB 131100Z 00000KT 9999 BKN015 26/25 Q1010

Mantenimiento aeronave

El avión ATR 42-300 con matrícula YV1010 había tenido un mantenimiento tipo C el 19 de Abril de 2010, en las instalaciones de la empresa Air Repair Technologies de Estados Unidos. La compañía contratada por Conviasa no tenía la certificación aeronáutica del Instituto Nacional de Aeronáutica Civil (INAC) en ese momento.

A 10 años del accidente del vuelo V0-2350 de Conviasa, un cúmulo de omisiones condujeron al fatal desenlace de la aeronave ATR 42-300.

Falta de rigurosidad

El especialista explicó que el Sistema Centralizado de Alerta de la Tripulación, que se activó de forma errónea, mide los parámetros como altitud y velocidad de la aeronave y advierte irregularidades al piloto. Dicho sistema arrojó que la velocidad del ATR 42-300 estaba por debajo de la recomendada, activando el sistema Stick Pusher. Este mecanismo de defensa empujó la parte delantera de la aeronave hacia abajo, para en caso de pérdida de suspensión, caer de forma controlada y en el descenso adquirir suficiente velocidad para recobrar el control de vuelo. Según el informe, las evidencias de la grabación de voces de cabina indican que se presentó la luz ámbar con la leyenda fault, que fue apagada por el Copiloto. Pero el sistema se volvía a activar. Al descender, el sistema de advertencia de pérdida debía cancelar el encendido de alarma, luces y vibración, pero este procesamiento tampoco ocurrió y el sistema quedó de forma constante con las alertas activadas.

Ramiro Cadena era Comandante desde 1980, cuando empezó a volar con la extinta aerolínea Viasa. Había volado en Indonesia; sin embargo, no fue hasta 2008 que realizó su primera prueba como piloto de un ATR-42/72.

El Informe Final indica que el Comandante presentó fallas en sus capacidades cognitivas y habilidades psicomotoras en esa primera prueba. “Su progreso era lento, mostraba desorganización, mostrando deficiencias de conocimiento teórico y dominio de la aeronave”, resalta el escrito. Al año siguiente, en una segunda oportunidad fue que logró completar la certificación como piloto de un ART-42/72.

El análisis psicológico realizado después de su muerte a partir de expedientes de la tripulación, análisis de la transcripción y del audio del grabador de voces de cabina definió que tuvo un pobre desempeño operacional, a pesar de tener suficiente experiencia, con 1.200 horas como capitán de nave en el sistema ATR. “Se deduce una gestión de la cabina de mando, que propina momentos de anarquía y autocráticos, que encubren su vulnerabilidad en el dominio de las habilidades y destrezas necesarias para el puesto que desempeñaba al momento del accidente”, indica el documento.

El Copiloto fue calificado con un desempeño insuficiente en la cabina, por manejo operacional errático y aspectos aptitudinales, además de la poca retroalimentación con el capitán de la aeronave. “En general aplicación inadecuada de los recursos de la cabina; pues su comportamiento fue sumiso y obediente, con pobre comunicación asertiva lo que limitaba la sinergia esperada”, refleja el documento.

Responsabilidad INAC

Las responsabilidades tras el accidente del vuelo V0-2350 alcanzan al Estado venezolano. En la aerolínea Conviasa hubo un mal clima organizacional, complacencia en los procedimientos de entrenamientos de la tripulación, poco seguimiento de mantenimiento de la aeronave y erróneas decisiones de la tripulación. Sumado a estos factores, el Instituto Nacional de Aviación Civil (INAC) contribuyó en los hechos que generaron el accidente al no velar por las regulaciones que tienen establecidas, entre ellas que una empresa que no está certificada para mantenimientos a una aeronave, efectúe dicha tarea. Cuando la autoridad aeronáutica genera este tipo de aval y autorización por parte de la agencia gubernamental a una la aerolínea del Estado, el INAC ha contribuido a la complacencia y al factor en la cadena de errores en un accidente aéreo.

10th ATR42 Conviasa accident

10th anniversary of the Conviasa plane crash V02350 ATR 42-300

On September 13, 2010, a regional aircraft of the Conviasa airline loses control and crashes near Puerto Ordaz, in Venezuela. An ATR-42-300 registration YV1010 had made flight V0-2350 from Porlamar to Puerto Ordaz (Venezuela) with 47 passengers and 4 crew members, it hit the ground about 9 kilometers (5nm) from Puerto Ordaz Airport while attempting a landing of emergency. Conviasa’s ATR-42-300s have 46 passenger seats. 17 people were killed, including the captain, the first officer and a flight attendant, 34 people survived with injuries of varying degrees. The airline reported 43 passengers and 4 crew on board the aircraft. On the night of September 13, 2010 [Venezuelan time] the Ministry of Transportation updated its statement that 47 passengers and 4 crew members were on board the flight from Porlamar to Puerto Ordaz (V0-2350), 15 people died and 36 survived. On September 15, 2010 the Minister said that two more passengers succumbed to their injuries. Multiple people could be released from hospital care.

The local Governor of Bolívar State had communicated on 09/15 in the afternoon that the crew reported control problems while approaching arriving from Porlamar and then loss of control shortly before the impact. There have been no casualties on the ground. 47 passengers and 4 crew members were on board, a total of 14 people died, 33 people survived and were transferred to local hospitals.

Ground witnesses reported that the plane tried to return to the airport but became entangled with a high-voltage line before hitting the ground. Although the plane fell in a crowded area, there have been no casualties or injuries on the ground.

Aviation sources in Venezuela said the plane was arriving from Porlamar on flight V0-2350 and about 30 nautical miles from the airport when the crew reported control problems.

On April 4, 2020, after the Venezuelan website for accident investigation came back online after a few years, The Aviation Herald obtained the Final Report dated December 31, 2015.

FINAL REPORT V0-2350

The JIAAC concluded that the probable cause of the accident was: The malfunction of the centralized crew alert system (CCAS/CAC) with erroneous activation of the stall alert system.

The contributing factors were:

  • shortcomings in the management of cockpit resources
  • loss of awareness of the situation
  • inadequate coordination during decision-making processes in the face of an abnormal situation in flight
  • ignoring the failure of the stall alert system
  • improper handling of flight controls

The JIAAC reported that the crew had already flown two sectors on the crashed aircraft that day. The aircraft departed for the accident flight with 47 passengers and 4 crew on board. After departure from Porlamar, the aircraft climbed to FL150, veered around the en-route weather and was 64.1nm before Puerto Ordaz when the crew alerted Maiquetia Control of a control problem and requested to descend to FL110. The Maiquetía control alerted the Puerto Ordaz tower by telephone about the arrival of emergency planes. Descending by FL135, the crew reported on the frequency of the Purto Ordaz tower requesting priority and indicating that they had a failure in the controls. Tower reported that runway 07 was active and authorized the flight to fly directly to Puerto Ordaz. At 20nm from Puerto Ordaz, the crew reported that they were descending on FL060 in a direct direction to runway 07.

At 15nm from Puerto Ordaz, the crew called “Mayday! Mayday! Mayday!” At about 3,000 feet, the Tower radioed the acknowledgment of May’s call, but received no response. The crew of another aircraft, called for help from the tower, were also unable to establish contact.

An aircraft awaiting takeoff on the ground in Puerto Ordaz reported that smoke from the tower was rising on the approach path of runway 07. The tower requested the aircraft in flight, which had tried to establish contact, to fly over the scene, the crew confirmed that an aircraft had crashed at that location and was on fire. Tower immediately activated the airport’s emergency response prepared for air accidents.

The JIAAC reported that 3 crew members and 14 passengers died in the accident, a flight attendant and 9 passengers received serious injuries, 24 passengers survived with minor injuries.

The aircraft broke the perimeter fence of the SIDOR steel company, damaged a 116kV power line, five empty metal containers for transporting cargo, various contents containing iron materials and wooden boxes containing equipment, the wooden boxes were also damaged by fire.

The 62 year old Commander, ATPL, total hours and hours in type unknown due to no records found before 2006 was assisted by a 38 year old First Officer, CPL, 1038 hours in total, 483 hours in type.

The aircraft had been built in 1994 and was registered in Venezuela for Conviasa in November 2006.

The Final Report also cites the meteorological data for Ciudad Bolívar.

The JIAAC analyzed in the final minutes that the crew received an audible warning of “cricket sound” (stall), as well as the activation of the stick stirrer. The first mate yelled “Wait! Wait!” and pushed the control column forward, the captain pulled the control column back to prevent the aircraft from descending, which was flying at normal speed and in normal attitude. The warnings should not have been activated as the aircraft was not close to any flight envelope boundary. The first mate yells “Stick Shaker! Stick Shaker! Come on, stop the stick, come on!”, The captain responds “it’s faulty”. Subsequently, the first officer noticed that the amber malfunction light on the stick stirrer had activated and responded “okay, go ahead, pull”.

The JIAAC analyzed the stick stirrer fault light which indicated a malfunction of the CAC computer. The procedures would require pressing the fault light, which will deactivate the agitator and pusher. The Captain instructs the first officer to press that light, however the warnings continue. If the first officer pressed the button, this means that the trouble condition was still present and intermittent.

The CAC monitors both AoA pallets and compares them. If there is a difference of more than 4 degrees between them, a corresponding fault condition is generated. If that fault condition does not exist, the values ​​of both vanes AoA are averaged, if that value exceeds the critical angle of attack, the lever vibrator is activated.

Twenty-four seconds after the stick vibrator was activated, the tone controls disengaged and the corresponding warning, the left and right tone controls disconnected, rang, each pilot was now controlling the elevator on their side (Captain the left elevator, first officer the right elevator). The investigation assumes that the controls were disconnected because both pilots provided different inputs into the field.

This would require the two pilots to coordinate so that the elevators move in sync. However, the situation was complicated by the fact that the pilots were fighting each other by providing counter control forces. The captain applied significant effort and force to keep the flight level.

Post-impact inspection revealed that the stick pusher on the left side was in a nose-down position. Several simulations at the aircraft manufacturer revealed that due to the force applied on the elevator it was impossible to maintain level flight with the lever pusher activated.

There are no Metars and no local meteorological data available, Metars available for Ciudad Bolívar [SVCB] 50nm west southwest of Puerto Ordaz [SVPR]:
SVCB 131600Z 00000KT 9999 BKN025 27/24 Q1011
SVCB 131400Z 30007KT 9999 BKN015 27/23 Q1013
SVCB 131300Z 27/24 Q1012
SVCB 131200Z 00000KT 9999 BKN015 26/25 Q1010
SVCB 131100Z 00000KT 9999 BKN015 26/25 Q1010

Aircraft maintenance

The ATR 42-300 aircraft with registration YV1010 had had a type C maintenance on April 19, 2010, at the facilities of the United States Air Repair Technologies company. The company contracted by Conviasa did not have the aeronautical certification of the National Institute of Civil Aeronautics (INAC) at that time.

Ten years after the accident of Conviasa flight V0-2350, a series of omissions led to the fatal outcome of the ATR 42-300 aircraft.

Lack of rigor

The specialist explained that the Centralized Crew Alert System, which was activated incorrectly, measures parameters such as altitude and speed of the aircraft and warns the pilot of irregularities. This system showed that the speed of the ATR 42-300 was below the recommended speed, activating the Stick Pusher system. This defense mechanism pushed the front part of the aircraft downwards, in case of loss of suspension, it fell in a controlled manner and on the descent acquired enough speed to regain flight control. According to the report, the evidence from the cockpit voice recording indicates that the amber light with the legend fault appeared, which was turned off by the copilot. But the system was reactivated. When descending, the stall warning system was supposed to cancel the activation of the alarm, lights and vibration, but this processing also did not occur and the system was left constantly with the alerts activated.

Ramiro Cadena was Commander since 1980, when he began flying with the defunct airline Viasa. He had flown in Indonesia; however, it was not until 2008 that he made his first pilot test of an ATR-42/72.

The Final Report indicates that the Commander presented failures in his cognitive abilities and psychomotor abilities in that first test. “His progress was slow, he showed disorganization, showing deficiencies in theoretical knowledge and mastery of the aircraft”, highlights the letter. The following year, a second time was that he managed to complete the certification as a pilot of an ART-42/72.

The psychological analysis carried out after his death from crew files, analysis of the transcript and the audio of the cockpit voice recorder defined that he had a poor operational performance, despite having sufficient experience, with 1,200 hours as captain of ship in the ATR system. “It is deduced a management of the cockpit, which provides moments of anarchy and autocratic, which conceal their vulnerability in the domain of the skills and abilities necessary for the position they held at the time of the accident,” the document indicates.

The copilot was rated with insufficient performance in the cockpit, due to erratic operational handling and aptitude aspects, in addition to the little feedback with the aircraft captain. “In general, inadequate application of the cabin resources; because their behavior was submissive and obedient, with poor assertive communication, which limited the expected synergy”, the document reflects.

INAC responsibility

The responsibilities after the accident of flight V0-2350 reach the Venezuelan State. At Conviasa airline there was a bad organizational climate, complacency in the crew training procedures, little follow-up on aircraft maintenance, and wrong decisions by the crew. In addition to these factors, the National Civil Aviation Institute (INAC) contributed to the events that generated the accident by not ensuring the regulations they have established, including that a company that is not certified for maintenance of an aircraft, carry out this task. When the aeronautical authority generates this type of endorsement and authorization by the government agency to a State airline, the INAC has contributed to complacency and to factor in the chain of errors in an air accident.


PUBLISHER: Airgways.com
DBk: Avherald.com / Airgways.com / Reuters.com
AW-POST: 202009131433AR

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