Informe final del TransAsia GE235


AW | 2016 06 30 22:22 | AIR INVESTIGATION

TRANSASIA AIRWAYS GE235

Fatal accidente de TransAsia ATR atribuido a caídas cortas de la tripulación

Las investigaciones sobre la fatal TransAsia Airways ATR 72-600 accidente en el río Keelung en febrero del año pasado han llegado a la conclusión de que el accidente fue el resultado de muchos factores que contribuyen, pero en última instancia los atributos del desastre a las acciones de la tripulación.

En su informe final, el Consejo de Seguridad Aérea de Taiwán dice que durante el ascenso inicial de la aeronave después de despegar del aeropuerto de Taipei Songshan, una discontinuidad intermitente en la unidad de la pluma automática del motor derecho (AFU) pudo haber iniciado el sistema de control de potencia de despegue automático ( ATPCS) secuencia, resultando en la autofeather del motor del lado derecho.

La tripulación, sin embargo, no pudo realizar los procedimientos anormales y de emergencia necesarias para identificar y corregir el error. Esto llevó al piloto a los mandos para retardar la potencia del motor izquierdo, en última instancia, apagarlo.

La pérdida de entradas de potencia y de control de vuelo apropiado generó una serie de avisos de pérdida, incluyendo la activación de la vibración de la palanca y el empujador. Aún así, el equipo no pudo reconocer de inmediato la pérdida de potencia en ambos motores, y responder a las advertencias en tiempo.

Las transcripciones derivados de la grabadora de voz de cabina sugieren la tripulación, hablando en una mezcla de Inglés y mandarín, no ha comprendido la naturaleza de la situación. Había tres personas en la cabina del piloto: dos capitanes y un primer oficial en el asiento plegable como un piloto de observación.

“Si el equipo dio prioridad a sus acciones para estabilizar la trayectoria de vuelo de la aeronave, correctamente identificar el mal funcionamiento de la propulsión … luego toman acciones de acuerdo con el procedimiento del número dos del motor para la extinción de la llama en el despegue, se podría haber evitado la ocurrencia”, dice el informe .

“La coordinación del vuelo de la tripulación, la comunicación y la gestión de amenazas y errores eran menos eficaces, y comprometieron la seguridad del vuelo.”

Además de error de la tripulación, las investigaciones también identificaron otros factores contribuyentes, como los procesos de operaciones de vuelo de la línea aérea y la supervisión normativa de TransAsia por la Administración de Aeronáutica Civil.

El informe añade que la discontinuidad de la señal intermitente en AFU del motor derecho puede haber causado las ATPCS, a no ser  durante la carrera de despegue, que se activa durante el ascenso inicial, que dio lugar a una secuencia completa incluyendo ATPCS “autofeathering”. La evidencia indica que la discontinuidad fue probablemente causada por puntos de soldadura comprometidas dentro de la AFU.

El equipo también pudo abortar el despegue cuando el sistema de control de potencia no estaba armado, y en la aerolínea no había ningunas políticas e instrucciones claras de este documentado.

El fabricante de motores Pratt & Whitney ya ha emitido una modificación para contrarrestar el fracaso de la continuidad intermitente de la AFU, que está siendo implementado en todos los nuevos motores de producción.

El informe hace 16 recomendaciones de seguridad a las organizaciones relacionadas.

El vuelo GE235 se estrelló en el río Keelung el 4 de febrero 2015, y en un vuelo a Kinmen de Taipei, matando a 43 de las 60 personas a bordo. AIRGWAYS ® Icon-AW

 

Final report of TransAsia GE235

Investigations into the fatal TransAsia Airways ATR 72-600 crash into the Keelung river in February last year have concluded that the accident was a result of many contributing factors, but ultimately attributes the disaster to the crew’s actions.

In its final report, Taiwan’s Aviation Safety Council says that during the aircraft’s initial climb after takeoff from Taipei Songshan airport, an intermittent discontinuity in the right-hand engine’s auto feather unit (AFU) may have initiated the automatic take-off power control system (ATPCS) sequence, resulting in the autofeather of the right-side engine.

The crew, however, failed to perform the necessary abnormal and emergency procedures to identify and correct the failure. This led the pilot flying to retard the power of the left-hand engine, ultimately shutting it down.

The loss of power and inappropriate flight control inputs generated a series of stall warnings, including the activation of the stick shaker and pusher. Still, the crew failed to immediately recognise the loss of power in both engines, and respond to warnings in-time.

Transcripts derived from the cockpit voice recorder suggest the crew, speaking in a mixture of English and Mandarin, failed to grasp the nature of the situation. There were three people in the cockpit: two captains and a first officer in the jump seat as an observer pilot.

“Had the crew prioritised their actions to stabilise the aircraft flight path, correctly identify the propulsion malfunction… then take actions in accordance with procedure of engine number 2 flame-out at take-off, the occurrence could have been prevented,” says the report.

“Flight crew coordination, communication, and threat and error management were less than effective, and compromised the safety of the flight.”

Besides crew error, investigations also identified other contributing factors such as the airline’s flight operations processes and regulatory oversight of TransAsia by the Civil Aeronautics Administration.

The report adds that the intermittent signal discontinuity in the right engine’s AFU may have caused the ATPCS to not be armed during take-off roll, or was activated during the initial climb, which resulted in a complete ATPCS sequence including autofeathering. Evidence indicated that the discontinuity was likely caused by compromised soldering joints inside the AFU.

The crew also failed to reject the take-off when the power-control system was not armed, and the airline had no clearly documented policies and instructions for this.

Engine-maker Pratt & Whitney has since issued a modification addressing intermittent continuity failure of the AFU, which is being implemented in all new production engines.

The report made 16 safety recommendations to the related organisations.

Flight GE235 crashed into the Keelung River on 4 February 2015 while on a flight to Kinmen from Taipei, killing 43 of the 60 people onboard. A\W

Ξ A I R G W A Y S Ξ
SOURCE: flightglobal.com
DBk: Photographic © Wikipedia.org
AW-POST: 201606302222AR

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