AW | 2019 07 05 22:20 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY

El sistema del piloto automático del Boeing 737 MAX no pudo desconectarse en ciertas emergencias

El regulador de aviación de Europa, la Agencia de Seguridad Aérea de la Unión Europea (EASA) ha descrito los cinco requisitos principales que desea que Boeing aborde antes de permitir que el Boeing 737 MAX vuelva al servicio comercial. La Agencia de Seguridad Aérea de la Unión Europea ha enviado su lista tanto a la Administración Federal de Aviación (FAA) de los Estados Unidos como a Boeing. La FAA no ha discutido públicamente los detalles sobre los cambios que exige al 737 MAX, por lo que es difícil saber si las demandas de la EASA difieren drásticamente, y si aumentarán significativamente el costo y el tiempo para que 737 MAX vuelva a estar en el aire.

Los reguladores de todo el mundo pusieron en tierra el avión más vendido de Boeing en Marzo 2019, luego de dos accidentes en cinco meses donde fallecieron un total de 346 personas. Las cuestiones planteadas por EASA son consistentes con las propias preguntas de la FAA, dijo una persona familiarizada con el trabajo de la agencia de los Estados Unidos que no estaba autorizada a hablar sobre el asunto. En un comunicado, la FAA se negó a confirmar los asuntos específicos planteados por la EASA, pero dijo: “La FAA continúa trabajando estrechamente con otras autoridades de aviación civil de validación en nuestra revisión de la documentación de certificación de Boeing para el 737 MAX. Este proceso involucra comunicaciones regulares entre todas las partes”. Al preguntársele sobre el impacto potencial de las preocupaciones de EASA, Boeing emitió un comunicado diciendo que los funcionarios de la compañía continúan “comprometiéndose con los reguladores y brindan información a medida que trabajamos para un retorno seguro al servicio para MAX”.

Preocupaciones del 737 MAX

La lista de verificación de EASA incluye una serie de problemas que se han revelado: la dificultad potencial de los pilotos para girar la rueda de ajuste manual del Boeing 737 MAX, la poca confiabilidad de los sensores de ángulo de ataque de la aeronave, procedimientos de entrenamiento inadecuados y un problema de software señalado la semana pasada por la FAA perteneciente a un microprocesador rezagado. Pero la agencia también enumeró una preocupación previamente no informada: el piloto automático no se desconecta en ciertas emergencias. “Cualquiera de estos podría afectar significativamente el retorno al servicio, pero no sabemos si realmente se convertirán en requisitos o son solo elementos de discusión”, dijo John Cox, un ex-piloto de la línea 737 que es presidente de una empresa consultora de sistemas operativos de seguridad. John Cox dijo que tales preguntas entre los reguladores son la norma durante el trabajo de certificación de aeronaves y pueden no plantear nuevos riesgos para Boeing. El único problema que Cox dijo que no había escuchado anteriormente era sobre el piloto automático. Tener que alterar un sistema tan complejo como el piloto automático del 737 podría tener importantes ramificaciones, dijo. Sin embargo, dijo que no tiene conocimiento de ningún problema de seguridad subyacente con el piloto automático que justifique tal acción.

El regulador europeo EASA ha descubierto que el piloto automático no siempre se desactiva correctamente, lo que podría significar que los pilotos no tendrían tiempo para intervenir antes de que el avión comience a detenerse.

La lista de EASA excluye varios otros problemas menores que la agencia no ha marcado como críticos. Los hallazgos de la agencia siguen su revisión amplia e independiente del sistema de control de vuelo completo de la familia 737 que se centró en las diferencias entre la variante MAX y el modelo anterior de Next Generation. EASA optó por realizar su propia evaluación de la aeronave.

La revisión se ha convertido en un punto focal crítico para la industria al evaluar cuándo el avión podrá volar de nuevo, y se espera que los reguladores de todo el mundo se apoyen en los hallazgos de EASA. La FAA se enfrenta a múltiples investigaciones sobre su manejo de la certificación original de 737 MAX y el llamado Sistema de Aumento de Características de Maniobra que se ha vinculado a ambos choques.

El Sistema de Reprogramaciones del 737 está vinculado a bloqueos. Una actualización de software evitará que un solo sensor active el Sistema de Aumento de Características de Maniobras (MCAS). Los datos de ambos sensores serán considerados. No está claro cuán difícil será para Boeing abordar los problemas descritos anteriormente. Personas familiarizadas con el tema informaron la semana pasada que el último problema de software podría tardar hasta tres meses en solucionarse. La FAA también ha negado previamente que la rueda de ajuste, que se utiliza para levantar o bajar la nariz de un avión durante una emergencia, podría causar retrasos.

Potencialmente más complejo será abordar los sensores de los Ángulos de Ataque (AOA), en los que se basa el MCAS. En el momento de la caída de un Boeing 737-8 MAX en Etiopía en Marzo 2019, el sistema de Boeing estaba usando solo uno de los dos sensores instalados en el avión. El Director de EASA, Patrick Ky, dijo en una entrevista el mes pasado que la modernización de hardware adicional no estaba fuera de la mesa, una medida que podría ser costosa y requerir mucho tiempo para el fabricante. La EASA, en sus recomendaciones, no le dijo a Boeing cómo abordar los problemas, sino que le pidió a la compañía que propusiera soluciones que luego serán evaluadas, dijo la persona. Por ejemplo, si Boeing puede probar la efectividad de un nuevo procedimiento de entrenamiento que no incluye el requisito más oneroso para el entrenamiento con simulador, podría evitar ese gasto adicional.

Coordinación de relanzamiento

Entretanto, tanto la FAA como la EASA, junto con Canadá y Brasil, se han unido en un acuerdo tentativo para que el regreso al servicio se coordine estrechamente en un esfuerzo por ayudar a restaurar la confianza pública en el sistema de seguridad de la aviación global, han dicho personas familiarizadas con el tema, aunque advirtieron que EASA aún puede realizar solicitudes adicionales y quedarse atrás de la FAA.

El administrador en funciones de la FAA, Daniel Elwell, ha dicho que el avión conectado a tierra no se volverá a poner en servicio hasta que la agencia pueda estar segura de que es seguro y que los pilotos estén adecuadamente capacitados para manejar cualquier emergencia. Boeing les ha estado diciendo a los clientes y a otros en la industria que espera que el avión vuelva a estar en servicio en Septiembre 2019. Ese calendario incluye corregir el software implicado en los dos bloqueos, así como la última falla identificada con el microprocesador, dijo una persona familiarizada con la guía de la compañía.

EASA orders requirements for 737 MAX

The autopilot system of the Boeing 737 MAX could not be disconnected in certain emergencies

Aviation regulator of Europe, the European Union Air Safety Agency (EASA) has described the five main requirements that you want Boeing to address before allowing the Boeing 737 MAX to return to commercial service. The Air Safety Agency of the European Union has sent its list to both the Federal Aviation Administration (FAA) of the United States and Boeing. The FAA has not publicly discussed the details of the changes it requires to the 737 MAX, so it is difficult to know if EASA’s demands differ dramatically, and if they will significantly increase the cost and time for 737 MAX to be back in the air.

Regulators from around the world put Boeing’s best-selling aircraft on the ground in March 2019, after two accidents in five months, when a total of 346 people died. The issues raised by EASA are consistent with the FAA’s own questions, said a person familiar with the work of the US agency that was not authorized to speak on the matter. In a statement, the FAA refused to confirm the specific issues raised by EASA, but said: “The FAA continues to work closely with other civil aviation validation authorities in our review of the Boeing certification documentation for the 737 MAX. This process involves regular communications between all parties”. Asked about the potential impact of EASA’s concerns, Boeing issued a statement saying that company officials continue to “engage with regulators and provide information as we work for a safe return to service for MAX”.

Worries of the 737 MAX

The EASA checklist includes a number of problems that have been revealed: the potential difficulty for pilots to turn the manual adjustment wheel of the Boeing 737 MAX, the unreliability of the aircraft’s angle of attack sensors, inadequate training and a software problem signaled last week by the FAA belonging to a lagging microprocessor. But the agency also listed a previously uninformed concern: the autopilot does not shut down in certain emergencies. “Any of these could significantly affect the return to service, but we do not know if they will really become requirements or are just discussion items”, said John Cox, a former pilot of line 737 who is president of a systems consulting firm. security operatives. John Cox said such questions among regulators are the norm during aircraft certification work and may not pose new risks to Boeing. The only problem that Cox said he had not heard before was about the autopilot. Having to alter such a complex system as the 737’s autopilot could have important ramifications, he said. However, he said he is not aware of any underlying security problems with the autopilot that justifies such action.

The European regulator EASA has discovered that the autopilot is not always deactivated correctly, which could mean that the pilots would not have time to intervene before the plane starts to stop.

The EASA list excludes several other minor problems that the agency has not marked as critical. The agency’s findings follow its comprehensive and independent review of the 737 family’s complete flight control system that focused on the differences between the MAX variant and the previous Next Generation model. EASA opted to carry out its own evaluation of the aircraft.

The review has become a critical focal point for the industry in assessing when the plane can fly again, and regulators around the world are expected to rely on EASA’s findings. The FAA faces multiple investigations into its handling of the original 737 MAX certification and the so-called Maneuver Characteristics Increase System that has been linked to both crashes.

The Reprogramming System of the 737 is linked to locks. A software update will prevent a single sensor from activating the Maneuver Characteristics Increase System (MCAS). The data of both sensors will be considered. It is not clear how difficult it will be for Boeing to address the problems described above. People familiar with the issue reported last week that the latest software problem could take up to three months to resolve. The FAA has also previously denied that the adjustment wheel, which is used to raise or lower the nose of an aircraft during an emergency, could cause delays.

Potentially more complex will be to address the sensors of the Attack Angles (AOA), on which the MCAS is based. At the time of the collapse of a Boeing 737-8 MAX in Ethiopia in March 2019, the Boeing system was using only one of the two sensors installed on the aircraft. EASA Director Patrick Ky said in an interview last month that the upgrade of additional hardware was not off the table, a measure that could be costly and time consuming for the manufacturer. EASA, in its recommendations, did not tell Boeing how to address the problems, but instead asked the company to propose solutions that will be evaluated later, the person said. For example, if Boeing can prove the effectiveness of a new training procedure that does not include the most burdensome requirement for simulator training, it could avoid that additional expense.

Re-launch coordination

In the meantime, both the FAA and EASA, together with Canada and Brazil, have joined in a tentative agreement for the return to service to be closely coordinated in an effort to help restore public confidence in the global aviation security system , people familiar with the issue have said, although they warned that EASA can still make additional requests and fall behind the FAA.

The acting administrator of the FAA, Daniel Elwell, has said that the grounded airplane will not be put back into service until the agency can be sure that it is safe and that the pilots are adequately trained to handle any emergency. Boeing has been telling customers and others in the industry that it expects the plane to return to service in September 2019. That schedule includes correcting the software involved in the two locks, as well as the latest fault identified with the microprocessor, said a person familiar with the company’s guide. A\W

 

 

 

Ξ A I R G W A Y S Ξ
SOURCE: Airgways.com
DBk: Easa.europa.eu / Faa.gov / Boeing.com / Airgways.com / Bloomberg.com / Focus.de
AW-POST: 201907052220AR

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AW | 2019 07 05 11:38 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY

Informe Final del accidente vuelo 6W-703 de Saratov Airlines

Un Antonov AN 148-100 de Saratov Airlines que se estrelló cuando volaba de Moscú a Orsk en Febrero 2018 sufrió hielo en los tubos pitot de la aeronave y acciones erróneas de la tripulación, según los investigadores. El Comité de Aviación Interestatal de Rusia (MAK) ha entregado su informe final al vuelo 6W-703 del 11 Febrero 2018 relacionado con el AN-148-100, número registro RA-61704.

El choque del An-148-100B RA-61704 fue causado por acciones erróneas de la tripulación durante la partida en condiciones climáticas instrumentales en relación con indicaciones poco confiables de la velocidad del aire causada por la formación de hielo (bloqueo de hielo) de las tres sondas dinámicas del sistema de tubos pitot, que condujo a la pérdida de control sobre los parámetros del vuelo de la aeronave, lo que resultó en una inmersión y una colisión con el suelo. El accidente cae en la categoría de pérdida de control en vuelo (LOC-I).

La investigación reveló deficiencias sistémicas en la evaluación del riesgo así como en el control del riesgo, el fallo del sistema de gestión de seguridad de vuelo de la aerolínea y la falta de supervisión de la capacitación de la tripulación de vuelo por parte de las autoridades de aviación en todos los niveles, lo que llevó a la emisión de certificados. al personal de aviación y la tripulación, que no calificaron completamente. Todos los 65 pasajeros y seis tripulantes murieron en el incidente.

Los factores contribuyentes más probables fueron:
– La carrera de la tripulación en preparación para el vuelo debido a la llegada tardía de la aeronave desde el vuelo anterior y los intentos de “alcanzar” el tiempo;

– El hecho de que la tripulación no haya encendido el calentamiento de las sondas de Pitot antes del despegue y el incumplimiento de / no la ejecución de la lista de verificación “ANTES DE TOMARSE”, que prevé esta acción.

– Las características de diseño de la aeronave An-148 que restringen la duración del calentamiento de pitot mientras está en tierra, que requieren mover los calentadores de pitot a la lista de verificación “ANTES DE TOMARSE” en lugar de la lista de verificación “ARRANQUE DEL MOTOR”, lo que crea riesgos adicionales para faltan estas operaciones.

– Falla sistemática por parte de las tripulaciones de las aerolíneas para cumplir con el principio de “cabinas oscuras” y los requisitos del sistema de pitot, lo que contribuyó a la “costumbre” de despegar a pesar de la presencia de mensajes de emergencia y advertencia en la indicación electrónica y el sistema de alarma ( KISS) y no identificar el hecho de que el calentamiento de las sondas de Pitot no está incluido. Seis mensajes de advertencia se mostraron en KISS antes de la salida del vuelo del accidente, incluidos tres relacionados con la ausencia de calefacción de las sondas de Pitot.

– Características de diseño de la aeronave An-148 que deshabilitó la eliminación de los mensajes de KISS relacionados con defectos del sistema que se han diferido bajo MEL.

– Baja cultura de seguridad dentro de la aerolínea que llevó a la no introducción de problemas de a bordo en los registros técnicos, así como a realizar vuelos con problemas que no se rectificaron ni se aplazaron con los mensajes de falla relevantes mostrados en KISS y no se identificaron los mensajes de KISS y se analizaron. Identificar la falta de calentamiento de la sonda pitot.

– La falta de preparación de la tripulación cuando se emitió la ALARMA “VELOCIDAD DE DESACUERDO” debido a la falta de entrenamiento teórico, la falta de entrenamiento de simulador correspondiente y la falta de entrenamiento de aeronave. Esto provocó que no se siguieran los procedimientos adecuados una vez que se activó la alarma.

– Falta de supervisión por parte de la Autoridad de Aviación Civil para certificar el simulador de vuelo de acuerdo con el Código Aéreo Ruso

– Aprobación del simulador de vuelo An-148 sin tener en cuenta su capacidad para reproducir casos especiales en vuelo según lo estipulado en Russian Air Code y FAR-128.

– Falta de orientación específica sobre los valores de los parámetros de vuelo que se deben mantener en caso de alarma “VELOCIDAD DE DESACUERDO” respectiva falta de un procedimiento de velocidad aérea no confiable.

– Aumento del estrés psico-emocional por parte de los miembros de la tripulación de vuelo durante las etapas finales del vuelo debido a la incapacidad de comprender las fluctuaciones de velocidad. Como resultado, el capitán sufrió una “vista de túnel” en sus indicaciones de velocidad para el control de velocidad en lugar de considerar todos los parámetros de vuelo.

– Capacitación insuficiente de la tripulación de vuelo con respecto a factores humanos, gestión de recursos de cabina, gestión de amenazas y gestión de errores.

– Características psicológicas individuales por parte de la tripulación de vuelo, para la reducción de la flexibilidad intelectual y de comportamiento del capitán, la fijación en la propia posición y la incapacidad para escuchar las indicaciones del primer oficial, para los problemas del primer oficial en la organización y las acciones de secuenciación, que en la situación estresante con El CRM inadecuado se hizo evidente.

– Pérdida de eficiencia psicológica: el capitán (que resultó en una incapacidad psicológica), lo que llevó a una pérdida completa de la orientación espacial y no permitió responder adecuadamente a los consejos correctos ofrecidos por el primer oficial o la advertencia EGPWS PULL UP.

– Ausencia de criterios para determinar la incapacidad psicológica / pérdida de salud que no permitieron al primer oficial tomar medidas más eficientes.

– Gran cantidad de vacaciones anuales que podrían haber causado la acumulación de fatiga y podrían haber afectado negativamente la eficiencia del capitán.

– Características de operaciones del sistema no descritas en el manual de operaciones.

– El desplazamiento del control del elevador durante el modo de reconfiguración con velocidad del aire no confiable duplica la desviación del elevador con la misma entrada de control y tiene el elevador hacia abajo con el control en posición neutral durante aproximadamente 60 segundos, lo que reduce el tiempo disponible para que la tripulación reconozca la situación.

Final Report accident AN 148-100

Final report of the accident flight 6W-703 of Saratov Airlines

An Antonov AN 148-100 from Saratov Airlines that crashed while flying from Moscow to Orsk in February 2018 suffered ice on the pitot tubes of the aircraft and wrong actions of the crew, according to the researchers. The Russian Interstate Aviation Committee (MAK) has delivered its final report to flight 6W-703 of 11 February 2018 related to AN-148-100, registration number RA-61704.

The collision of the An-148-100B RA-61704 was caused by mistaken actions of the crew during the game in instrumental weather conditions in relation to unreliable indications of air velocity caused by ice formation (ice blockage) of the three dynamic probes of the pitot tube system, which led to the loss of control over the flight parameters of the aircraft, which resulted in a dive and collision with the ground. The accident falls into the category of loss of control in flight (LOC-I).

The investigation revealed systemic deficiencies in risk assessment as well as in risk control, the failure of the airline’s flight safety management system and the lack of oversight of flight crew training by law enforcement authorities. aviation at all levels, which led to the issuance of certificates. Aviation personnel and crew, who did not fully qualify. All 65 passengers and six crew members died in the incident.

The most likely contributing factors were:
– The race of the crew in preparation for the flight due to the late arrival of the aircraft from the previous flight and the attempts to “reach” the time;

– The fact that the crew did not turn on the warming of the Pitot probes before takeoff and the failure to comply with the “BEFORE TAKEN” checklist, which foresees this action.

– The design features of the An-148 aircraft that restrict the duration of the pitot warm-up while on the ground, which require moving the pitot heaters to the “BEFORE TAKEN” checklist instead of the “START” checklist ENGINE “, which creates additional risks for these operations.

– Systematic failure on the part of airline crews to comply with the principle of “dark cabins” and the requirements of the pitot system, which contributed to the “habit” of taking off despite the presence of emergency and warning messages in the electronic indication and the alarm system (KISS) and not to identify the fact that the heating of Pitot probes is not included. Six warning messages were displayed on KISS before the departure of the accident flight, including three related to the absence of heating of the Pitot probes.

– Design features of aircraft An-148 that disabled the removal of KISS messages related to system defects that have been deferred under MEL.

– Low safety culture within the airline that led to the non-introduction of problems on board in the technical records, as well as to carry out flights with problems that were not rectified or postponed with the relevant failure messages shown in KISS and not KISS messages were identified and analyzed. Identify the lack of heating of the pitot probe.

– The lack of preparation of the crew when the ALARM “SPEED OF DISAGREEMENT” was issued due to the lack of theoretical training, the lack of corresponding simulator training and the lack of aircraft training. This caused that the proper procedures were not followed once the alarm was activated.

– Lack of supervision by the Civil Aviation Authority to certify the flight simulator in accordance with the Russian Air Code

– Approval of flight simulator An-148 without taking into account its ability to reproduce special cases in flight as stipulated in Russian Air Code and FAR-128.

– Lack of specific guidance on the values ​​of the flight parameters that must be maintained in the event of a “SPEED OF DISAGREEMENT” alarm, respectively, lack of an unreliable airspeed procedure.

– Increased psycho-emotional stress on the part of the flight crew members during the final stages of the flight due to the inability to understand the speed fluctuations. As a result, the captain suffered a “tunnel view” in his speed indications for speed control instead of considering all flight parameters.

– Inadequate training of the flight crew with respect to human factors, cabin resource management, threat management and error management.

– Individual psychological characteristics on the part of the flight crew, for the reduction of the intellectual and behavioral flexibility of the captain, the fixation on the position itself and the inability to listen to the instructions of the first officer, for the problems of the first officer in the organization and sequencing actions, which in the stressful situation with inadequate CRM became evident.

– Loss of psychological efficiency: the captain (which resulted in a psychological incapacity), which led to a complete loss of spatial orientation and failed to respond adequately to the correct advice offered by the first officer or the EGPWS PULL UP warning.

– Absence of criteria to determine the psychological incapacity / loss of health that did not allow the first officer to take more efficient measures.

– Large amount of annual vacations that could have caused the accumulation of fatigue and could have adversely affected the captain’s efficiency.

– Characteristics of system operations not described in the operations manual.

– The displacement of the elevator control during the reconfiguration mode with unreliable air velocity doubles the deflection of the elevator with the same control input and has the elevator down with the control in neutral position for approximately 60 seconds, which reduces the available time for the crew to recognize the situation. A \ W

Итоговый отчет о ДТП АН 148-100

Итоговый отчет об аварии полета 6W-703 Саратовских авиалиний

По словам исследователей, самолет АНТАН АН 148-100 Саратовских Aвиалиний, потерпевший крушение во время полета из Москвы в Орск в феврале 2018 года, получил лед на трубах Пито самолета и неправильные действия экипажа. Межгосударственный авиационный комитет России (МАК) направил свой окончательный отчет по рейсу 6W-703 от 11 февраля 2018 года, касающийся самолета Ан-148-100, регистрационный номер RA-61704.

Столкновение Ан-148-100Б RA-61704 было вызвано ошибочными действиями экипажа во время игры в инструментальных погодных условиях в связи с ненадежными показателями скорости воздуха, вызванными ледообразованием (ледяным завалом) три динамических зонда системы трубок Пито, что привело к потере контроля над параметрами полета самолета, что привело к падению и столкновению с землей. Авария попадает в разряд потери контроля в полете (LOC-I).

Расследование выявило системные недостатки в оценке рисков, а также в управлении рисками, отказ системы управления безопасностью полетов авиакомпании и отсутствие контроля со стороны правоохранительных органов за обучением летного состава. авиация на всех уровнях, что привело к выдаче сертификатов. Авиационный персонал и экипаж, которые не прошли полную квалификацию. Все 65 пассажиров и шесть членов экипажа погибли в результате инцидента.

Наиболее вероятные способствующие факторы были:
– гонка экипажа при подготовке к полету из-за позднего прибытия самолета с предыдущего рейса и попыток «достичь» времени;

– Тот факт, что экипаж не включил прогрев зондов Пито до взлета, и несоблюдение контрольного перечня «ПЕРЕД ПРИНЯТОМ», который предусматривает это действие.

– конструктивные особенности самолета Ан-148, ограничивающие длительность прогрева пито на земле, которые требуют перемещения нагревателей пито в контрольный список «ПЕРЕД ПРИНЯТОМ» вместо контрольного списка «СТАРТ» ДВИГАТЕЛЬ “, что создает дополнительные риски для этих операций.

– Систематическое несоблюдение экипажами авиакомпаний принципов «темных кабин» и требований системы Пито, что способствовало «привычке» взлета, несмотря на наличие аварийных и предупреждающих сообщений. в электронной индикации и сигнализации (KISS), а не для идентификации того факта, что нагрев зондов Пито не включен. Шесть предупреждающих сообщений были показаны на KISS до вылета аварийного полета, в том числе три, связанные с отсутствием нагрева зондов Пито.

– Особенности конструкции самолета Ан-148, который отключил удаление сообщений KISS, касающихся дефектов системы, которые были отложены в соответствии с MEL.

– Низкая культура безопасности внутри авиакомпании, которая привела к тому, что в технических записях не было проблем на борту, а также к выполнению рейсов с проблемами, которые не были устранены или отложены с соответствующими сообщениями о сбоях, показанными в KISS, и Сообщения KISS были идентифицированы и проанализированы. Определите отсутствие нагрева зонда Пито.

– Недостаточная подготовка экипажа, когда был выдан ТРЕВОГА «СКОРОСТЬ РАЗОГЛАСИЯ» из-за отсутствия теоретической подготовки, отсутствия соответствующей подготовки на тренажере и отсутствия подготовки летательных аппаратов. Это привело к тому, что после активации тревоги не были соблюдены надлежащие процедуры.

– Отсутствие контроля со стороны Управления гражданской авиации для сертификации симулятора полета в соответствии с Российским воздушным кодексом

– Одобрение летного тренажера Ан-148 без учета его способности воспроизводить особые случаи в полете, как это предусмотрено российским Воздушным кодексом и FAR-128.

– Отсутствие конкретных указаний относительно значений параметров полета, которые должны поддерживаться в случае тревоги «СКОРОСТЬ РАЗОГЛАСИЯ», соответственно, отсутствие ненадежной процедуры определения скорости полета.

– усиление психоэмоционального напряжения со стороны членов летного экипажа на заключительных этапах полета из-за неспособности понять колебания скорости. В результате у капитана наблюдался «туннельный обзор» в его показаниях скорости для контроля скорости вместо рассмотрения всех параметров полета.

– Неадекватная подготовка летного экипажа в отношении человеческих факторов, управления ресурсами салона, управления угрозами и управления ошибками.

– Индивидуальные психологические особенности со стороны летного экипажа, для снижения интеллектуальной и поведенческой гибкости капитана, фиксации на самой позиции и неспособности слушать инструкции первого офицера, для проблем первого офицера в организация и последовательность действий, которые в стрессовой ситуации с неадекватной CRM стали очевидными.

– Потеря психологической эффективности: капитан (что привело к психологической неспособности), что привело к полной потере пространственной ориентации и не смогло адекватно ответить на правильный совет, предложенный первым офицером, или предупреждение EGPWS PULL UP.

– Отсутствие критериев для определения психологической неспособности / потери здоровья, которые не позволяли первому сотруднику принимать более эффективные меры.

– Большое количество ежегодных отпусков, которые могли бы вызвать накопление усталости и могли негативно повлиять на эффективность капитана.

– Характеристики работы системы, не описанные в руководстве по эксплуатации.

– Смещение управления рулем высоты в режиме реконфигурации с ненадежной скоростью воздуха удваивает отклонение руля высоты с тем же входом управления и приводит к опусканию руля высоты с рычагом управления в нейтральном положении в течение приблизительно 60 секунд, что уменьшает Доступное время для экипажа, чтобы распознать ситуацию. A \ W

 

 

 

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SOURCE: Airgways.com
DBk: Mak-iag.org / Avherald.com
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