AW | 2020 02 07 00:07 | AIR INVESTIGATION / AVIATION SAFETY
Investigación de pérdida de ATR 42 detalla la mala conducción durante un enfoque inestable del vuelo UX4050 de Swiftair
Vuelo: UX4050
Operador/Propietario: Swiftair, ops para Air Europa
Fecha: 9 SEPTIEMBRE 2017
Hora: 19:26 LT
Aeronave: ATR 72-500 / ATR 72-212A
Registro: EC-KKQ
C/N / MSN: 763
Fatalidades: Muertes: 0 / Ocupantes: 26
Otras muertes: 0 0
Daño de aeronave: Ninguna
Ubicación: Incidente entre Alicante y Madrid, España
Fase Vuelo: crucero
Tipo Vuelo: Doméstico / Nacional
Aeropuerto de salida: Aeropuerto de Alicante (ALC/LEAL)
Aeropuerto de destino: Aeropuerto de Madrid-Barajas (MAD/LEMD)
Descripción delincidente
El vuelo UX4050 de Air Europa, operado por un Swiftair ATR 72-500, estuvo involucrado en un incidente de pérdida de sustentación cuando pasaba por un área con condiciones de hielo mientras subía a FL170. El avión despegó normalmente a plena luz del día a las 19:09 horas, hora local, de la Pista 10 del aeropuerto de Alicante. A bordo viajaban 22 pasajeros y 4 miembros de la tripulación. El vuelo debía llevarse a cabo en FL170 y se esperaban condiciones moderadas de hielo en la subida hasta FL150. El avión hizo la salida de CATON3A e inicialmente fue autorizado a FL170. Diez minutos después del vuelo, con el avión en FL130, la tripulación activó los tres niveles de protección contra el hielo. Siete minutos después, a las 19:26 horas, con el avión subiendo a FL170, el avión entró en un puesto de pérdida. La tripulación se recuperó del puesto y declaró una emergencia. El piloto automático se apagó y el avión experimentó una fuerte caída de altitud y oscilaciones. La tripulación declaró MAYDAY a los servicios de Control de Tráfico Aéreo y se le dio prioridad para aterrizar en Madrid. Durante la aproximación, hubo un problema de bloqueo en el estabilizador vertical que luego se relacionó con un problema de funcionamiento de la TLU (Unidad de Limitación de Desplazamiento). El aterrizaje y el rodaje se llevaron a cabo sin más incidentes. Ninguno de los ocupantes de la aeronave resultó herido.
Investigaciones vuelo UX-4050
Los investigadores españoles han detallado el mal comportamiento de la tripulación de un ATR 72-500 de la aerolínea Swiftair después de un incidente de pérdida de sustentación, ya que procedió a realizar un acercamiento y aterrizaje inestable en Madrid. La autoridad de investigación de la CIAIAC descubrió que el turbopropulsor se detuvo después de que la tripulación empujó el avión más allá de sus límites de escalada en condiciones de hielo, durante un vuelo desde Alicante el 9 Septiembre 2017. Después de que los pilotos se recuperaron de la posición, optaron por ir a Madrid y subir a 15,000 pies, acciones que sugieren que consideraron que el problema de la formación de hielo se había resuelto. Pero a medida que el avión descendía hacia Madrid, la tripulación se dio cuenta de una vibración inexplicable y, a unos 12,000 pies, declaró una emergencia al Control del Tráfico Aéreo (ATC). Las grabaciones de voz de la cabina, que habían estado ausentes durante el puesto, volvieron durante el descenso y revelaron conversaciones que discutían el origen de las vibraciones. La tripulación indicó que pensaban de turbulencia (meteorológica) o un problema de aleta podrían ser responsables. La preocupación por los flaps llevó al Capitán (Cpt), que había reemplazado al Primer Oficial (FO) como copiloto, a decidir realizar un acercamiento y aterrizaje sin flaps. Pero no solicitó la ejecución de ninguna lista de verificación, ni el primer oficial se lo ha recordado. «Como resultado, no se realizaron», dice la investigación. Cuando el primer oficial preguntó acerca de las aletas en caso de una vuelta, el capitán respondió: «Ni se te ocurra dar la vuelta, tenemos que aterrizar».
La CIAIAC dice que la respuesta del Capitán con respecto a una vuelta, y la falta de instrucciones al Primer Oficial, fue «inapropiada» para un vuelo de transporte de pasajeros, y mostró una «obsesión con el aterrizaje a toda costa». Los investigadores hicieron múltiples recomendaciones a Swiftair después del estancamiento y el enfoque inestable. El Capitán también notó algo en la pista pero «rechazó» la oferta del primer oficial de preguntar con el Control de Tráfico Aéreo. Dos vehículos de clasificación que realizaban un control todavía ocupaban la pista de aterrizaje en ese momento. Aunque el Capitán había insistido en evitar una vuelta, había poca evidencia de esfuerzos para estabilizar el enfoque. «Es comprensible centrarse en el aterrizaje en el sentido de no querer prolongar el vuelo, pero es precisamente para lograr el aterrizaje que se debería garantizar un enfoque estable y controlado», dice la investigación. La velocidad de descenso excedió los 1,000 pies/min, la velocidad aérea excedió la velocidad objetivo en más de 20kt, y la ausencia de listas de verificación completadas significó que el capitán tuvo que recordarle al primer oficial que necesitaban recordar bajar el tren de aterrizaje. «No lo olvidemos, ¿de acuerdo?», dijo, según la investigación, que señala que las listas de verificación están destinadas a garantizar que los pilotos no tengan que recurrir a la memoria.
El Capitán instruyó la extensión del tren de aterrizaje a 840 pies y 3 nm de la pista, mientras el avión volaba a 204 kt, a pesar de la advertencia del primer oficial de que la velocidad era demasiado alta para desplegar el tren de aterrizaje (Velocodad de Tren de Aterrizaje). Solo después de las alertas de la cabina y otros recordatorios del Primer Oficial, el Capitán redujo rápidamente la velocidad y el tren de aterrizaje se desplegó a 539 pies. Mientras que el Primer Oficial había monitoreado la configuración del avión, informando al Capitán de su posición con respecto a la pendiente de planeo y particularmente su velocidad aérea, esto no tuvo ningún efecto en el Capitán que ignoró las observaciones del Primer Oficial.
La velocidad de descenso todavía era de 1,000 pies/min a solo 340 pies y el anuncio de la cabina a los pasajeros para que se abrochen los cinturones de seguridad se hizo a 216 pies, solo 23 segundos antes del aterrizaje. El CIAIAC dice que el sistema de advertencia de proximidad al suelo emitió una secuencia de cinco alertas debido a que el ATR 42-500 descendió a una altura baja, sin aletas, mientras volaba a alta velocidad. Estas alertas no desencadenaron ninguna reacción, expresa la consulta.
El avión aterrizó un tercio del camino a lo largo de la Pista 32R en el Aeropuerto de Madrid/Barajas, pero la longitud de la pista significó que el ATR 42-500 pudo desacelerar y detenerse sin problemas. Uno de los 22 pasajeros requirió asistencia médica y el Primer Oficial solicitó una ambulancia cuando la aeronave llegó a su posición de estacionamiento.
Conclusiones
La CIAIAC ha hecho múltiples recomendaciones a Swiftair sobre las deficiencias en la forma en que se gestionaron el vuelo y el puesto. Esto incluye garantizar que las tripulaciones tengan las habilidades y el conocimiento requeridos que cubren varias áreas, entre ellas volar en condiciones de hielo, recuperación de puestos, toma de decisiones, gestión de recursos de la tripulación y cumplimiento de los procedimientos operativos. 
ATR performance research 42-500
ATR 42 loss investigation details poor driving during an unstable approach to Swiftair UX4050 flight
Flight: UX4050
Operator / Owner: Swiftair, ops for Air Europa
Date: SEPTEMBER 9, 2017
Time: 19:26 LT
Aircraft: ATR 72-500 / ATR 72-212A
Registration: EC-KKQ
C / N / MSN: 763
Fatalities: Deaths: 0 / Occupants: 26
Other deaths: 0 0
Aircraft damage: None
Location: Incident between Alicante and Madrid, Spain
Flight phase: cruise
Flight Type: Domestic / National
Departure airport: Alicante Airport (ALC / LEAL)
Destination airport: Madrid-Barajas Airport (MAD / LEMD)
Description of the incident
Air Europa flight UX4050, operated by a Swiftair ATR 72-500, was involved in a loss of lift incident while passing through an area with ice conditions while boarding FL170. The plane normally took off in broad daylight at 07:09 p.m. local time, from Runway 10 of Alicante airport. Onboard were 22 passengers and 4 crew members. The flight had to be carried out in FL170 and moderate ice conditions were expected on the climb to FL150. The plane made the departure of CATON3A and was initially authorized to FL170. Ten minutes after the flight, with the plane on FL130, the crew activated all three levels of ice protection. Seven minutes later, at 7:26 p.m., with the plane going up to FL170, the plane entered a loss post. The crew recovered from the post and declared an emergency. The autopilot went out and the plane experienced a sharp drop in altitude and oscillations. The crew declared MAYDAY to the Air Traffic Control services and was given priority to land in Madrid. During the approach, there was a blockage problem in the vertical stabilizer that was later related to a TLU (Displacement Limitation Unit) operating problem. The landing and filming took place without further incident. None of the occupants of the aircraft were injured.
Investigations flight UX-4050
The Spanish investigators have detailed the bad behavior of the crew of an ATR 72-500 of the Swiftair airline after an incident of loss of lift, since it proceeded to make an unstable approach and landing in Madrid. The CIAIAC investigation authority discovered that the turboprop was stopped after the crew pushed the plane beyond its ice-climbing climbing limits, during a flight from Alicante on September 9, 2017. After the pilots recovered of the position, they chose to go to Madrid and climb to 15,000 feet, actions that suggest that they considered that the problem of ice formation had been resolved. But as the plane descended to Madrid, the crew noticed an unexplained vibration and, at about 12,000 feet, declared an emergency to Air Traffic Control (ATC). The voice recordings of the cabin, which had been absent during the post, returned during the descent and revealed conversations that discussed the origin of the vibrations. The crew indicated that they thought of turbulence (weather) or a fin problem could be responsible. Concern for the flaps led the Captain (Cpt), who had replaced the First Officer (FO) as co-pilot, to decide to approach and land without flaps. But he did not request the execution of any checklist, nor has the first officer reminded him. «As a result, they were not performed», says the investigation. When the first officer asked about the fins in case of a turn, the captain replied: «Don’t even think about going around, we have to land».
CIAIAC says that the Captain’s response regarding a return, and the lack of instructions to the First Officer, was «inappropriate» for a passenger transport flight, and showed an «obsession with landing at all costs». The researchers made multiple recommendations to Swiftair after the deadlock and the unstable approach. The Captain also noticed something on the runway but «rejected» the first officer’s offer to ask with the Air Traffic Control. Two sorting vehicles that carried out a check still occupied the airstrip at that time. Although the Captain had insisted on avoiding a return, there was little evidence of efforts to stabilize the approach. «It is understandable to focus on the landing in the sense of not wanting to prolong the flight, but it is precisely to achieve the landing that a stable and controlled approach should be guaranteed», says the investigation. The descent speed exceeded 1,000 feet/min, the airspeed exceeded the target speed by more than 20kt, and the absence of completed checklists meant that the captain had to remind the first officer that they needed to remember to lower the landing gear. «Let’s not forget, okay?» He said, according to the investigation, which states that checklists are meant to ensure that pilots don’t have to resort to memory.
The Captain instructed the extension of the landing gear at 840 feet and 3 nm from the runway, while the plane was flying at 204 kt, despite the warning of the first officer that the speed was too high to deploy the landing gear (Velocodad of Landing Train). Only after cabin warnings and other reminders of the First Officer, the Captain quickly reduced speed and the landing gear deployed to 539 feet. While the First Officer had monitored the configuration of the plane, informing the Captain of his position regarding the glide slope and particularly his airspeed, this had no effect on the Captain who ignored the First Officer’s observations.
The descent speed was still 1,000 feet/min at only 340 feet and the announcement of the cabin to passengers to fasten their seat belts was made at 216 feet, only 23 seconds before landing. The CIAIAC says that the ground proximity warning system issued a sequence of five alerts because the ATR 42-500 descended at a low height, without fins, while flying at high speed. These alerts did not trigger any reaction, says the query.
The plane landed a third of the way along Runway 32R at Madrid/Barajas Airport, but the length of the runway meant that the ATR 42-500 could slow down and stop without problems. One of the 22 passengers required medical assistance and the First Officer requested an ambulance when the aircraft reached its parking position.
Conclusions
CIAIAC has made multiple recommendations to Swiftair about the deficiencies in the way the flight and position were managed. This includes ensuring that crews have the required skills and knowledge covering various areas, including flying in ice conditions, job recovery, decision making, crew resource management and compliance with operational procedures. 
Ξ A I R G W A Y S Ξ
SOURCE: Airgways.com
DBk: Mitma.gob.es/organos-colegiados/ciaiac / Flightglobal.com / Airgways.com
AW-POST: 202002070007AR
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