Incidente A330-300 Malaysia

AW | 2022 03 19 11:19 | AIR INVESTIGATION

Deficiente gestión de aerolínea Malaysia Airlines
Devastador informe de ATSB revela falencias seguridad

Australia ha sacado ala luz que la aerolínea malaya Malaysia Airlines se salvó de otra catástrofe aérea. El incidente ocurrió cuando nadie comprobó que el avión despegó con un equipo clave cubierto para protegerlo de las avispas.

Malaysia Airlines parece una compañía perseguida por las catástrofes perdió uno de sus aviones en el vuelo MH-370 en elSudoeste asiático, que aún hoy sigue sin aparecer; otro de sus aviones del vuelo MH-017 fue derribado probablemente por militares rusos o pro-rrusos mientras sobrevolaba la frontera este de Ucrania. Ahora aparece otra situación que afortunadamente no acabó en desastre, cuando un vuelo de Brisbane, Australia, en 2018 en un avión Airbus A330-300 con 215 pasajeros volaba hacia Kuala Lumpur. El incidente del vuelo de Malaysia Airlines A330-300 está relacionado con los sensores de velocidad del aire, conocidos como Tubos Pitot son instrumentos vitales para volar. Estos equipos estaban tapados y, por ello, no funcionaban. Ha habido varios accidentes fatales por este motivo, con aviones de otros modelos.

A última hora de la noche del 18 de Julio de 2018, un Airbus A330-300 de Malaysia Airlines matrícula 9M-MTK regresó del aeropuerto de Brisbane/BNE para transportar a 215 pasajeros y 14 tripulantes hasta Kuala Lumpur/KUL. En el momento del retroceso, el informe de la ATSB revela que se habían dejado cubiertas en las tres sondas pitot (sensores de velocidad del aire) de la aeronave. Los instrumentos mostraron una bandera roja de velocidad en lugar de la indicación de velocidad aérea desde el principio del despegue, y velocidades de aire irrealmente bajas después.

Las autoridades australianas, a través de la ATSB (Oficina de Seguridad en el Transporte de Australia), llevaron a cabo la investigación, “una de las más sustantivas y complejas” de los últimos años. La conclusión es que el personal de Malaysia Airlines falló en varias ocasiones, tomando decisiones incorrectas, parciales, inadecuadas, que pudieron haber conducido a una catástrofe. La investigación australiana halló que, en el día del suceso, varias personas que tenían funciones clave de control en el avión omitieron por completo su trabajo o solo cumplieron el mismo parcialmente. Para Australia, “si se hubieran completado todas las inspecciones previas al vuelo relevantes y se hubieran realizado a fondo, es muy probable que las cubiertas de la sonda pitot se hubieran visto y retirado. Es importante tratar cada tarea o inspección relacionada con la seguridad como si fuera la última barrera para protegerse contra un accidente”, dijo el investigador Angus Mitchell.

Las sondas Pitot, que detectan la velocidad y temperatura del aire, y que están relacionadas con otros accidentes aéreos del pasado, habían sido cubiertas en este avión debido a un problema con las avispas del lodo en el aeropuerto, que a veces pueden volar hacia los sensores. La ATSB, después de este incidente, emitió un aviso de seguridad para que las aerolíneas que operaban a Brisbane consideraran el uso de cubiertas para las sondas pitot y, sobre todo, que cuando se usen estas cubiertas, se aseguren de que existan procesos rigurosos para confirmar que se retiran antes del vuelo. La investigación descubrió una variedad de problemas más profundos. “Los enfoques inconsistentes entre múltiples organizaciones que interactúan pueden tener implicaciones de seguridad que son difíciles de predecir”, dijo Angus Mitchell. La ATSB descubrió que “la sorpresa, la incertidumbre, la presión del tiempo y la comunicación ineficaz entre los dos pilotos” durante el despegue probablemente provocaron estrés y una gran carga de trabajo cognitivo. Esto redujo su capacidad para interpretar la situación y tomar una decisión con suficiente antelación para rechazar el despegue con seguridad.

Airbus, por su parte, ha implementado estándares adicionales de capacitación de la tripulación de vuelo sobre la velocidad aerodinámica en el despegue.

Multiplicidad fallas

El Airbus subió a 11.000 pies y dio vueltas mientras realizaba la resolución de problemas y otros procedimientos, lo que llevó al cierre de los sistemas de datos aéreos de la aeronave. Utilizando la escala de velocidad de respaldo, los procedimientos de gestión de la velocidad aérea y la asistencia del ATC de Brisbane, los pilotos pudieron aterrizar de manera segura en el aeropuerto de Brisbane. Después de una investigación compleja y de larga duración, la ATSB identificó factores de seguridad en una variedad de temas, incluidas las operaciones en tierra y cubierta de vuelo, sistemas de advertencia de aeronaves, control de tráfico aéreo, cartas de aeródromos y gestión de riesgos y cambios. El Comisionado Jefe de la ATSB, Angus Mitchell, declaró: «A primera vista, un observador podría estar desconcertado en cuanto a cómo múltiples comprobaciones pueden no detectar el ajuste de las cubiertas de la sonda pitot antes del vuelo, o cómo una tripulación de vuelo puede completar un despegue sin que se muestre ninguna velocidad aérea válida. Esto llevó a la ATSB a emprender una de sus investigaciones más sustantivas y complejas en los últimos años».

Informe de ATSB

El informe de la ATSB señala que la tripulación de vuelo, los ingenieros y el coordinador de despacho debían realizar varias verificaciones previas a la salida, destinadas a identificar daños en la aeronave u otras condiciones inseguras, como la instalación de cubiertas de sonda pitot. Las avispas son un problema en el aeropuerto de Brisbane que requiere el uso de cubiertas de sonda pitot. Sin embargo, estos controles se omitieron por completo total o solo parcialmente, por una variedad de razones, incluida una comunicación inadecuada y una diligencia reducida. En otros cambios de Malaysia Airlines en Brisbane, el informe encontró que algunos controles de tripulación de vuelo, ingeniería y despacho también se omitieron o fueron incompletos. La sorpresa, la incertidumbre, la presión del tiempo y la comunicación ineficaz entre los dos pilotos durante el despegue probablemente condujeron al estrés y a una alta carga de trabajo cognitivo, según el informe. El capitán, como piloto a cargo, no anunció asertivamente la presencia de un problema ni especificó claramente su naturaleza cuando se detectó, retrasando la respuesta del primer oficial.

Malaysia realiza cambios

Aunque el Comandante y el Primer Oficial intentaron transmitir información sobre los problemas de velocidad aérea, hubo una coordinación limitada entre ellos, lo que redujo su capacidad para interpretar la situación y tomar una decisión lo suficientemente temprano como para rechazar con seguridad el despegue. El informe dice además: «Varias personas en la noche, así como sus contrapartes en otras ocasiones, actuaron como si la realización de varias inspecciones externas de aeronaves fuera responsabilidad de otra persona. La mayoría de estos problemas podrían haberse resuelto con una mejor comunicación».

Tras el incidente, Malaysia Airlines añadió procedimientos que exigen la colocación de una placa en la cubierta de vuelo como alerta visual para las tripulaciones de vuelo cuando se instalan cubiertas de sonda pitot; realizó cambios en los arreglos de ingeniería en Brisbane, reduciendo la probabilidad de error; publicó un boletín de seguridad de vuelo para la tripulación de vuelo sobre la vigilancia durante las caminatas; e hizo numerosos cambios en los procesos de cambio y gestión de riesgos. El Sr. Angus Mitchell añadió: «La cooperación de todas las organizaciones involucradas ha sido muy alentadora, especialmente la cantidad de acciones de seguridad que han emprendido. Se han abordado muchas brechas de seguridad como resultado de esta extensa investigación».

Incident A330-300 Malaysia

Poor airline management Malaysia Airlines
Devastating ATSB report reveals security flaws

Australia has brought to light that the Malaysian airline Malaysia Airlines was saved from another air disaster. The incident occurred when no one checked that the plane took off with key equipment covered to protect it from wasps.

Malaysia Airlines seems like a company haunted by catastrophes, it lost one of its planes on flight MH-370 in Southwest Asia, which is still missing today; another of its planes from flight MH-017 was probably shot down by Russian or pro-Russian military while flying over the eastern border of Ukraine. Now another situation appears that fortunately did not end in disaster, when a flight from Brisbane, Australia, in 2018 on an Airbus A330-300 aircraft with 215 passengers was flying to Kuala Lumpur. The Malaysia Airlines flight A330-300 incident is related to airspeed sensors, known as Pitot Tubes, which are vital instruments for flying. These teams were covered and, therefore, did not work. There have been several fatal accidents for this reason, with aircraft of other models.

Late in the evening of July 18, 2018, a Malaysia Airlines Airbus A330-300 registration 9M-MTK returned from Brisbane/BNE Airport to transport 215 passengers and 14 crew to Kuala Lumpur/KUL. At the time of the pushback, the ATSB report reveals that covers had been left on the aircraft’s three pitot probes (airspeed sensors). Instruments showed a red speed flag in place of the airspeed indication from the start of takeoff, and unrealistically low airspeeds afterwards.

The Australian authorities, through the ATSB (Australian Transport Safety Bureau), carried out the investigation, «one of the most substantive and complex» in recent years. The conclusion is that the Malaysia Airlines staff failed on several occasions, making incorrect, partial, inadequate decisions, which could have led to a catastrophe. The Australian investigation found that, on the day of the event, a number of people who had key control functions on the plane skipped their jobs entirely or only partially performed their jobs. For Australia, “had all relevant pre-flight inspections been completed and thoroughly performed, it is highly likely that the pitot probe covers would have been seen and removed. It is important to treat each safety-related task or inspection as if it were the last barrier to protect against an accident”, said researcher Angus Mitchell.

Pitot probes, which detect air speed and temperature, and which are linked to other plane crashes in the past, had been covered on this plane due to a problem with mud wasps at the airport, which can sometimes fly into sensors. The ATSB, following this incident, issued a safety advisory for airlines operating to Brisbane to consider the use of pitot probe covers and, more importantly, when using these covers, to ensure that rigorous processes are in place to confirm that they are removed before the flight. The investigation uncovered a variety of deeper problems. «Inconsistent approaches between multiple interacting organizations can have security implications that are difficult to predict», said Angus Mitchell. The ATSB found that “surprise, uncertainty, time pressure, and ineffective communication between the two pilots” during takeoff likely led to stress and a high cognitive workload. This reduced their ability to interpret the situation and make a decision early enough to safely reject takeoff.

Airbus, for its part, has implemented additional flight crew training standards on takeoff airspeed.

Multiplicity faults

The Airbus climbed to 11,000 feet and circled while performing troubleshooting and other procedures, leading to the shutdown of the aircraft’s air data systems. Using the backup speed ladder, airspeed management procedures and assistance from Brisbane ATC, the pilots were able to land safely at Brisbane Airport. After a lengthy and complex investigation, the ATSB identified safety factors in a variety of topics, including ground and flight deck operations, aircraft warning systems, air traffic control, aerodrome charts, and risk management. and changes. ATSB Chief Commissioner Angus Mitchell stated: «At first glance, an observer might be puzzled as to how multiple checks might not detect the fit of pitot probe covers before flight, or how a flight crew can complete a takeoff without any valid airspeed being displayed. This prompted the ATSB to undertake one of its most substantive and complex investigations in recent years».

ATSB Report

The ATSB report notes that the flight crew, engineers, and dispatch coordinator were required to perform several pre-departure checks aimed at identifying aircraft damage or other unsafe conditions, such as the installation of pitot probe covers. Wasps are a problem at Brisbane Airport requiring the use of pitot probe covers. However, these checks were completely or only partially bypassed, for a variety of reasons, including inadequate communication and reduced diligence. In other Malaysia Airlines changes at Brisbane, the report found that some flight crew, engineering and dispatch checks were also skipped or incomplete. Surprise, uncertainty, time pressure, and ineffective communication between the two pilots during takeoff likely led to stress and a high cognitive workload, according to the report. The captain, as pilot in charge, did not assertively announce the presence of a problem or clearly specify its nature when it was detected, delaying the first officer’s response.

Malaysia makes changes

Although the Commander and First Officer attempted to relay information about airspeed issues, there was limited coordination between them, reducing their ability to interpret the situation and make a decision early enough to safely reject takeoff. The report further states: «Several people on the night, as well as their counterparts at other times, acted as if conducting various external aircraft inspections was someone else’s responsibility. Most of these issues could have been resolved with better communication».

Following the incident, Malaysia Airlines added procedures requiring a plaque to be placed on the flight deck as a visual alert to flight crews when pitot probe covers are installed; made changes to the engineering arrangements in Brisbane, reducing the probability of error; published a flight safety bulletin for flight crews on vigilance during walks; and made numerous changes to change and risk management processes. Mr. Angus Mitchell added: «The cooperation of all the organizations involved has been very encouraging, especially the number of security actions they have taken. Many security gaps have been addressed as a result of this extensive investigation».

PUBLISHER: Airgways.com
DBk: Atsb.gov.au / Airgways.com
AW-POST: 202203191119AR
OWNERSHIP: Airgways Inc.
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